郑杰 朱俊 刘云 万玉香 李亚周 赵硕 黄晓春

海军军医大学第一附属医院实验诊断科，上海 200433

胰腺肿瘤恶性程度高，发病症状及体征隐匿，一旦发现，大部分为中晚期肿瘤，且病情发展迅速，预后极差，5年生存率不足5%[1-3]。外科手术是治疗胰腺肿瘤的最佳方法，但肿瘤患者自身免疫力低下、复杂的手术方式、广谱抗生素的使用、侵入性操作、住院时间长等均可导致患者发生各种感染，特别是出现血流感染，如细菌、真菌、病毒血症，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭，危及生命。本研究回顾性分析胰腺肿瘤合并血流感染患者的临床及病原学资料，以期为临床早期干预和合理使用抗菌药物提供依据。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年1月至2019年6月间海军军医大学第一附属医院收治的有明确病原学依据的胰腺肿瘤合并血流感染患者的临床资料。

二、标本来源及治疗方法

当临床诊断为胰腺肿瘤的患者出现血流感染征象时，立即抽取患者血液标本送血培养进行病原学检查及药敏试验，并予以经验性广谱抗生素治疗。获得病原菌培养及药敏结果后，调整为针对性敏感抗菌药物治疗。

三、细菌鉴定及药敏试验

按照《全国临床检验操作规程》推荐的操作程序对血液标本进行培养并分离纯化病原菌株，采用法国梅里埃VITEK-2 COMPACT全自动微生物鉴定分析仪进行细菌鉴定，并自动行最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)法进行药敏分析。对分析仪未包含的药物和有局限性的药物采用纸片扩散法(Kirby-Bauer法，K-B法；纸片购自英国Oxoid公司)。所有药敏试验结果参照美国临床和实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)制定的M100-S29标准进行判读。质控菌株为上海市临床检验中心提供的质控菌株，包括大肠埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218、ATCC 8739)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923、ATCC 29213)和粪肠球菌(ATCC 29212)。

四、统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计数资料采用例数、菌株数和百分数表示。

结 果

一、临床资料

1 372例胰腺肿瘤患者中116例(8.5%)发生血流感染。其中男性87例(75.0%)，女性29例(25.0%)；原发疾病为胰腺癌患者104例(89.7%)，其他胰腺肿瘤患者12例(10.3%)；最终治愈99例(85.3%)，治疗无效10例(8.6%)，死亡7例(6.0%)。

二、病原菌的分布及种类

116例胰腺肿瘤患者血培养共分离出156株病原菌，其中革兰阴性需氧菌127株(81.4%)，革兰阳性需氧菌25株(16.0%)，厌氧菌4株(2.6%)。革兰阴性需氧菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌3种病原菌为主，革兰阳性需氧菌以屎肠球菌、粪肠球菌和咽峡炎链球菌3种为主(表1)。

表1 116例胰腺肿瘤患者血流感染的病原菌种类及构成比

三、革兰阴性需氧菌的耐药情况

大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率达90.5%，对头孢哌酮联合舒巴坦的耐药率为2.4%。肺炎克雷伯菌对哌拉西林的耐药率为20.6%，对头孢哌酮联合舒巴坦的耐药率为5.9%。铜绿假单胞菌除对亚胺培南耐药率达41.7%，未发现对头孢哌酮联合舒巴坦耐药菌株(表2)。

表2 3种革兰阴性需氧菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

四、革兰阳性需氧菌的耐药情况

肠球菌属和咽峡炎链球菌对红霉素的耐药率分别为85.7%和33.3%，对万古霉素均未发现耐药菌株(表3)。

表3 2种革兰阳性需氧菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

讨 论

胰腺肿瘤患者一般年龄大，营养差，免疫力低下，基础疾病复杂，发生感染的可能性大，一旦出现严重血流感染，可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭，危及生命，给患者带来经济及心理负担。因此，分析胰腺肿瘤患者血流感染的致病菌分布及药物敏感情况可为临床诊治提供有效帮助。

感染是胰腺肿瘤术后常见并发症。本研究1 372例胰腺肿瘤患者中116例发生血流感染，感染率为8.5%，而在发生血流感染的患者中有69.0%进行了胰腺根治性手术治疗。这是由于手术涉及多个脏器，术后并发症发生率较高，特别是腹腔感染的发病率较高[4-5]，严重的腹腔感染进而引起血流感染。本研究的常见病原菌构成与胰腺癌术后腹腔感染病原学特点[6]基本相同也可说明这一现象。

血流感染病原菌构成比结果显示，革兰阴性需氧菌感染占81.4%，其中主要为大肠埃希菌感染；革兰阳性需氧菌感染占16.0%，其中以屎肠球菌为主，与马红等[7]的研究结果一致，而于梦等[8]报道，检出的病原菌以革兰阳性菌为主，与本研究结果不同，这可能与患者类型、用药情况或地域不同有关。本研究中主要的病原菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、屎肠球菌等均是来自人体自身及环境的条件致病菌，当机体免疫力下降，细菌易位并大量繁殖导致病原菌成为致病菌，与国内外以往研究结果[9-10]基本一致。本研究中厌氧菌引起的血流感染占2.6%。厌氧菌是一大群在有氧环境不能生长、必须在无氧环境中生长的细菌，广泛分布在自然界和人体内。当机体免疫力下降和深部组织损伤时容易出现厌氧菌感染。厌氧菌的分离需要恰当的采集、运输及培养设备，常常容易被忽视，不同地区、不同实验室检测水平也可影响检出率。既往有研究[11]认为厌氧菌引起的血流感染原发病主要为肠道、阑尾、胰腺、胆道等感染，感染源大部分来自于腹腔。本研究对象为胰腺肿瘤患者，在接受放疗、化疗、手术等治疗后，晚期存在恶病质现象，此阶段患者免疫力极度低下，更容易导致厌氧菌入血，这也是本研究厌氧菌菌血症检出率高的原因。

目前临床上存在抗生素使用不合理的现象，而滥用抗生素则会增加病原菌的耐药性[12-13]，给临床治疗带来极大困扰。本研究通过药敏分析可以看出，在革兰阴性菌中常见的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素敏感性最高，其次是哌拉西林联合他唑巴坦、头孢哌酮联合舒巴坦及氨基糖苷类抗生素，对青霉素类、头孢菌素类及氟喹诺酮类抗生素出现了部分耐药，所以临床上碳青霉烯类抗生素是首选药物。铜绿假单胞菌也是革兰阴性菌中的常见菌，对亚胺培南的耐药率最高(41.7%)，远低于中国西部地区血流感染耐药率(20.0%)[14]。革兰阳性菌中的肠球菌属对万古霉素、替加环素及利奈唑胺高度敏感，未发现耐药菌株，但对青霉素药物、大环内酯类具有较高耐药性。

综上所述，胰腺肿瘤患者血流感染发生率较高，临床应及时了解病原菌的分布并监测耐药性，针对不同的病原菌感染及耐药性差异，合理使用抗生素，以期最大程度预防和干预血流感染的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突