王旭 夏斯曼 邹仕波 崔正军

[摘要]目的：探讨儿童手烧伤瘢痕畸形植皮修复术后矫形器联合综合康复手段在儿童手功能康复中的应用效果。方法：选择2016年5月-2019年3月笔者科室收治的符合纳入标准的患儿60例，分为实验组（n=30）和对照组（n=30）。对照组采用综合康复手段（运动疗法联合压力治疗），在康复治疗师指导下进行手功能康复训练，佩戴量身定制压力手套。实验组在对照组基础上进行矫形器佩戴。在治疗前、治疗后3个月，两组分别采用温哥华瘢痕评分量表、手指总关节活动度、Jebsen手功能测试、Barthel指数对患儿的瘢痕、运动功能、手功能及日常生活活动能力进行评价。结果：治疗后，实验组在瘢痕情况、运动功能、手功能及日常生活活动能力方面改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：矫形器联合综合康复手段在儿童手烧伤瘢痕畸形植皮修复术后能够改善运动功能、手功能，提高日常生活活动能力。

[关键词]瘢痕畸形;烧伤;儿童;手功能;压力治疗;矫形器

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）05-0041-04

Application Effect of Orthosis in Hand Function Rehabilitation after Skin Grafting Repair of Hand Burn Scar Deformity in Children

WANG Xu，XIA Si-man，ZOU Shi-bo，CUI Zheng-jun

（Department of Burn and Reconstruction Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective  To investigate the application effect of orthosis combined with comprehensive rehabilitation in the rehabilitation of children's hand function. Methods  60 cases of children admitted to our department from May 2016 to March 2019 who met the inclusion criteria were selected and divided into the experimental group （n=30） and the control group （n=30）.The control group was treated with comprehensive rehabilitation （physical therapy and pressure therapy）， hand function rehabilitation training was conducted under the guidance of rehabilitation therapists， and wore pressure gloves. The experimental group wore orthoses on the basis of the control group. Before and three months after treatment， the two groups used the Vancouver scar score scale， total finger motion， Jebsen hand function test and Barthel index to evaluate the scar， motor function， hand function and daily living ability of the children. Results  After treatment， the scar condition， motor function， hand function and activities of daily living in the experimental group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion  Orthosis combined with comprehensive rehabilitation can improve the motor function， hand function and activities of daily living in children with hand burn scar deformity after skin grafting..

Key words： scar deformity; burn; children; hand function; stress therapy; orthosis

燒伤是造成儿童意外伤害的主要原因之一，每年烧伤儿童约为300～500万。手为暴露部位，在遇到火焰燃烧时，致伤几率较高[1]。深度手部烧伤可导致手挛缩畸形，丧失功能，影响儿童生长发育，造成儿童身心功能障碍。烧伤治疗采用多学科协作的工作模式，康复医学是烧伤后期功能恢复阶段重要的一环，多项研究表明早期综合康复手段能促进烧伤后功能恢复，提高患者日常生活活动能力[2-3]。儿童由于其处于生长发育阶段，生长速度快，自身调节能力较差，与成人相比烧伤后瘢痕增生速度快，周期长。烧伤后儿童康复的管理措施也要与成人有所区别[4]。国内关于儿童烧伤后矫形器佩戴效果的相关随机对照试验研究较少，且样本量小。本文采用随机对照试验，观察矫形器在儿童手烧伤瘢痕畸形植皮修复术后手功能康复中的应用效果，为临床烧伤康复工作提供思路。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2016年5月-2019年3月收治于郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科的手烧伤瘢痕畸形植皮修复患儿为研究对象，试验符合人体试验伦理学标准，并由儿童监护人或直系家属签署知情同意书。纳入标准：①年龄2～14岁;②单手烧伤，深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，烧伤总面积（Total body surface area，TBSA）为0.5%～2.5%;③瘢痕畸形经过自体皮移植术成功后，临床确诊为可进行康复介入阶段。排除标准：①具有上肢肌腱、神经、肌肉、骨骼损伤;②参与该实验过程中采取实验外的其他治疗手段;③具有严重认知障碍等疾病不能配合完成治疗。共纳入符合纳入排除标准患儿60例。其中男性34例，女26例;烧伤原因：热液烫伤43例，火烧伤14例，电烧伤3例;无肌腱，骨骼等损伤;开始治疗时间（15±6）d。根据随机抽签原则，将其分为实验组和对照组，每组各30例。两组患儿临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：两组患儿均采用统一自体皮移植术，并根据实际情况不同，采取瘢痕切除、松解、全厚植皮等手术治疗方案，术后实行不同的康复治疗方案。

1.2.2 对照组：采用运动疗法联合压力治疗。具体方案如下：①运动疗法：术后早期根据创面愈合情况，关节活动受限情况，在康复治疗师指导下早期给予被动活动及主动活动，被动活动包括指间关节屈曲伸展训练，指间关节松动，瘢痕牵伸，拇指外展，内收，对指，腕关节掌屈、背伸;主动运动指利用游戏和玩具，引导儿童使用患手进行上述运动。运动疗法每日2次，每次30min;②压力治疗：根据儿童手型大小，量身定制压力手套，除每天梳洗外，均佩戴该手套，每日佩戴时间约为18～20h，压力约为1.33～3.33kPa，佩戴直至瘢痕成熟。定期来院复查，由治疗师判断压力手套压力是否合适，是否需要重新更换手套，以保证合适压力，保障治疗效果。为防止指蹼粘连，可在指蹼间使用压力垫。

1.2.3 实验组：在对照组基础上增加矫形器。运动疗法与压力治疗同上。矫形器治疗：选用低温热塑医用板材，治疗师根据患儿不同受伤部位（手掌、手背、全手），在受伤不同时期，量身制作符合患儿病情需求的静态/动态（屈曲/伸展）矫形器。如手掌烧伤，早期夜间制作掌指关节、指间关节均伸展、外展的静态矫形器。患儿佩戴矫形器的同时应穿戴完好压力手套。佩戴过程中，注意观察皮肤情况，预防皮肤破溃。

1.3 观察指标及评定标准：于治疗前，治疗3个月后对患儿瘢痕增生情况，手关节活动度，手功能，日常生活活动能力进行评估。

1.3.1 瘢痕评估：采用温哥华瘢痕评估量表评估瘢痕情况。具体做法：由同一名经过培训已熟练掌握温哥华瘢痕评估量表的医生采用该量表评估患儿瘢痕颜色、厚度、血管分布和柔软度，分值为0～15分，0分表示正常皮肤，15分表示瘢痕最严重，外观最差[5]。

1.3.2 运动功能评估：采用手指关节总活动度（Total angle of motion，TAM）评估手指关节活动情况。具体做法：由同一名经验丰富的康复治疗师采用量角器测量两组患儿患手的掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸关节活动度。其总关节活动度（TAM）=各关节屈曲活动度之和-各关节伸直受限度之和。按照其活动范围将其分为优：活动范围正常;良：TAM大于或等于健侧的75%且小于100%;中：TAM大于或等于健侧的50%且小于75%;差：TAM小于健侧的50%[6]。

1.3.3 手功能评估：采用Jebsen手功能测试评估患儿手功能。具体做法：由同一名康复治疗师测量患儿完成7项评测内容（写字、翻卡片、拾起小物品放入容器中、模仿進食、堆放棋子、移动大而轻的物品和移动大而重的物品）所需时间，由于部分参与者年龄较小尚未达到写字水平，故该实验仅统计后6项所需时间[7-8]。

1.3.4 日常生活活动能力评估：采用改良Barthel指数评估患儿日常生活活动能力。该量表包括进食、洗澡、大小便等10项，因该实验受试者年龄较小，生活自理能力发育水平参差不齐，本实验仅统计进食和修饰2项完成情况，总分15分[8]。

1.3.5 治疗过程中不良反应事件：记录治疗过程中出现肿胀、水疱、湿疹、皮肤破损等不良反应的现象，治疗期间严密监测患儿情况，若出现上述事件，及时就诊给予积极对症治疗。

1.4 统计学分析：采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料以（x?±s）表示，行t检验;计数资料以百分比表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组治疗前后瘢痕情况比较：实验组温哥华瘢痕量表治疗前评分为（12.4±1.5）分，3个月后为（6.9±2.4）分，改善分值（5.8±1.6）分。对照组治疗前评分为（12.0±1.2）分，3个月后为（8.9±1.6）分，改善分值（3.2±1.2）分。两组改善值比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗后运动功能比较：按照TAM活动能力划分，治疗后，实验组关节活动度优良率为76.7%高于对照组的36.7%，差异有统计学意义（P=0.006）。

2.3 两组治疗前后手功能比较：实验组治疗前完成Jebsen功能测试所需时间为（9.1±1.7）min，治疗后为（6.1±1.3）min，改善时间为（2.9±2.3）min。对照组治疗前完成Jebsen功能测试所需时间平均值为（8.8±1.5）min，治疗后为（6.9±1.2）min，改善时间为（1.9±1.3）min。两组改善时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组治疗前后日常生活活动能力比较：实验组治疗前2项Barthel指数评分为（7.8±1.3）分，治疗后为（10.6±1.4）分，改善分值为（2.8±1.5）分。对照组治疗前2项Barthel指数评分为（7.9±1.2）分，治疗后为（9.1±1.1）分，改善分值为（1.2±1.0）分。两组改善分值比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 两组不良反应情况比较：两组治疗早期均有患儿出现肿胀、水疱、湿疹、皮肤破损等现象，采取对症治疗后均改善，不影响后续治疗。

3  典型病例

患儿，女，2岁，以“右手烧伤后瘢痕挛缩畸形伴功能障碍3月余”为代主诉入笔者科室治疗。给予“右手瘢痕挛缩切除松解植皮术”，术后20d创面完全愈合后在运动及压力治疗的基础上，给予矫形器治疗，术后持续跟踪随访。

4  讨论

儿童烧伤会带来严重的心理和身体的双重创伤，尤其是手烧伤后的瘢痕挛缩畸形较为常见，严重影响患儿日常生活活动能力，降低生活质量。同时手部解剖结构精细，后期功能恢复较其他部位所需时间更长，更需要早期康复介入。但相比成人而言，儿童的康复治疗过程路长且艰，原因如下：①儿童烧伤与成人相比对疼痛耐受度较低，前期创面治疗带来的疼痛原因，使得儿童对后期康复治疗产生恐惧，抗瘢痕治疗的依从性较差;②儿童处于生长发育过程中，认知水平较低，一侧手部烧伤后出于保护意识会拒绝使用患手，使得烧伤侧手的功能运动减少;③患儿家属受教育程度参差不齐，对后期瘢痕危害以及防治措施意识浅薄，会造成患儿烧伤皮肤瘙痒抓伤、湿疹、反复破溃、瘢痕增生、关节挛缩畸形、发育障碍等[1]。而压力衣和矫形器等通过被动、无痛的治疗正在被患儿及其家属所采纳。

本实验采用随机对照方法分析两组治疗前和治疗后3个月患儿瘢痕情况、运动功能、手功能、日常生活活动能力，结果显示两组各项均有改善，实验组改善情况优于对照组。与国内学者刘锐等[9]实验结果一致，即运动疗法能够改善瘢痕增生程度，促进运动功能恢复。运动疗法作用原理可能是通过早期主被动运动，提高中枢神经的兴奋性，增加全身及局部血流，加强机体新陈代谢速率，瘢痕软化，有效防止后期瘢痕挛缩及畸形的发生。此外早期运动疗法介入能有效改善儿童手指关节活动度，关节僵硬，改善手功能，提高日常生活活动能力[10]。

两组均采用压力治疗，压力治疗是目前经循证医学证实的预防和治疗增生性瘢痕最为肯定的非手术方法之一，早期持续使用压力治疗能够减轻瘢痕形成，促进瘢痕成熟[11-12]。Weinstock-Zlotnick等[13]实验结果也表明压力手套的使用可以使烧伤患者在进行功能性任务时完成的更好，这与本实验结果也一致，即两组患儿手功能都得以改善。实验组患儿功能改变优于对照组，可能与矫形器使用相关。矫形器是目前较为有效预防和治疗关节挛缩的康复手段之一。相较于成人来说儿童的主动性较差，难以主动维持抗挛缩体位，矫形器能够牵伸瘢痕，重塑瘢痕组织，维持解剖轮廓。实验组瘢痕情况优于对照组可能与矫形器作用于压力手套外对瘢痕部位再次进行持续压迫相关，可达到预防和治疗瘢痕增生的目的[14]。

早期治疗过程中会出现肿胀、水疱、湿疹、皮肤破损等不良反应。可能与早期手部血液循环较差时，运动治疗后易出现手及腕关节的肿胀，加之儿童烧伤后皮肤较为娇嫩，穿戴压力手套或矫形器时易摩擦出现水疱，同时会加剧运动治疗时的肿胀。压力手套内部的压力垫，透气性较差，若清洁措施做不到位，儿童容易出现湿疹。这些情况都会导致烧伤瘢痕的不良反应出现。此时应在运动后立即冰敷，避免下垂;同时停止穿戴压力手套和压力垫，停止佩戴矫形器，及时就诊。穿戴静态矫形器固定时间不宜过长，会影响儿童手运动功能恢复，且在穿戴1～2h后查看是否有压力性破溃。患儿家属在治疗过程中应注意观察患儿手部情况，医师做好相应宣教，出现上述情况及时对症处理，以免延误治疗。

目前尚无手段可以根本解决烧伤后瘢痕问题，主张多种手段联合治疗[4]。综上所述，矫形器联合其他康复手段可以应用于儿童手烧伤瘢痕畸形植皮修复中，能够促进瘢痕成熟，改善运动功能、手功能，提高日常生活活动能力。

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[收稿日期]2020-10-14

本文引用格式：王旭，夏斯曼，鄒仕波，等.矫形器在儿童手烧伤瘢痕畸形植皮修复术后手功能康复中的应用效果研究[J].中国美容医学，2021，30（5）：41-44.