梁少庆

东莞东华医院病案科，广东东莞 523110

病案是根据患者临床表现、诊疗等情况进行规范性书写与记录的档案资料，其中包含医务人员对疾病的诊疗过程。病案书写是医务人员的一项必备技能，其书写质量不仅与患者病情记录直接相关，同时对疾病编码的正确性亦有重要影响[1]。病案编码是依据国际疾病分类（ICD）对疾病手术操作、临床诊断等进行的分类编码，目前临床上主要依据ICD-10标准实行疾病诊断分类，而手术操作分类则以ICD-9-CM-3编码原则为依据[2]。疾病诊断分类主要以疾病的临床表现、病理特征、病因以及解剖部位等为依据开展，病案资料、疾病编码均属重要医疗管理信息，并且疾病编码与病案书写质量二者存在着紧密的关联，诊断准确性与书写客观性将直接影响疾病编码的正确性[3]。该研究于2019年6月—2020年6月主要以该院100份病案资料为研究对象，分析病案书写质量好坏将会对疾病编码正确性产生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究以该院100份病案为研究对象，均为由于书写质量问题而出现疾病编码错误。所有病案均由该院工作经验超1年的医务人员书写，案例患者均在该院正常接受诊疗。

1.2 方法

根据归类分析法对以上100份病案进行分析。首先对其病情变化、诊疗过程、治疗结果进行分析，然后挑选由于相同问题导致病案质量差的患者资料，对其疾病编码正确性进行分析，以明确不同病案书写质量问题对编码书写正确性的影响，并在此基础上制定改进措施。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析数，计数资料以频数和百分比（%）表示。

2 结果

通过分析病案书写问题可以看出，导致疾病编码错误的原因是多方面，比如在病案首页诊断书写不规范、对体格检查与患者病史的书写不相符、对病程记录的书写不完整、手术记录不完整、死亡原因未填写、死亡原因选择错误、辅助性检查报告单没有归入病历之中等。其中在病案首页疾病处的诊断名称书写缺乏规范性是最为主要的原因，占比40.0%（40/100）。见表1。

表1 病案书写问题发生情况分布

2.1 首页诊断书写问题

在100份病案之中，共有40份（40.0%）是该原因导致的。由于病案书写人员未记牢卫生部专门针对病案诊断书写的相关规定，不熟悉ICD编码原则、诊断术语与诊断名称等，导致病案书写参差不齐、缺乏规范性，导致疾病名称书写错误等问题，造成疾病编码不正确。与此同时，由于病案书写人员拥有不同职称，初级人员在书写时阅读病历不仔细、未能掌握疾病发展与转归情况，因此在书写过程中出现了多病一码、一病多码等情况。即使中级职称人员平时针对的也仅为专科患者，因此可能仅关注本科室之中患者的诊断情况，缺少对其他诊室诊断情况的考虑，因此容易出现诊断不全面的情况。以上问题极易发生于急诊、泌尿科、内心科以及普通外科等。除此之外，低职称编码人员可能存在未通看病历的情况，或者看的时候不认真，盲目依据医师给出的内容进行编码，因此极易造成诊断编码选择上偏差、缺失或错误的发生，对患者诊疗造成了不良影响。上述由于病案书写名称不准确导致的编码错误也对其病案在医疗领域、科研以及教学方面的运用造成了影响，对国内与国际之间交流形成了阻碍。

2.2 体格检查不符合病史内容

在100份病案之中共有24份（24.0%）书写质量问题是由于该原因导致的，对病史书写内容中患者主诉、现病史、既往史以及体检之中阳性体征书写错误，导致编码书写不正确，直接影响了先天性疾病、损伤中毒外部因素、有害效应等编码的完整性与准确性。

2.3 死亡原因未填写，或选择错误

在100份病案之中，共有12份（12.0%）病案书写质量问题是该原因导致的，未填写患者根本死亡原因，或原因填写错误，而无法对患者死因进行正确的编码和统计，导致这些病案不能用于流行病学调查、健康生活方式引导、有关法律法规的制定等方面工作中。

2.4 对病程记录的书写不完整

日常病程记录之中缺乏对病情进展过程的完整性、准确性记录，缺乏医师对病情处理意见的记录，存在特殊治疗、检查操作内容随意更改、药物名称、医嘱随意更改等问题，这些问题的存在都会影响编码准确性，使得编码人员无法找到合理、正确的医疗作为依据。

2.5 手术记录不全面

手术记录时手术操作名称不完整、特殊方法与术中记录缺乏完整性，都会导致疾病分类难以完成。存在忽略手术之中次要环节、不完整记录手术操作过程、随意拷贝手术名称相同的手术、手术记录模版制作不细致等问题，均可能影响手术操作编码正确性。

2.6 辅助性检查报告未纳入到病历

当症状、体征与不确定情况存在相关明确诊断时，不能以症状、体征与不确定情况做主要诊断。如果治疗结束时仍然未能确诊，则可以症状、体征或异常发现作为主要诊断。在肿瘤编码之中，形态学是其中的主要组成部分之一，其编码为形态学编码的一个重要组成部分，为了进一步明确疾病病因、组织学诊断，需获得相关辅助性检查结果与完整的病历资料。如存在病历、辅助性报告单没有纳入到病案或丢失的情况，都可能造成疾病诊断缺少必要依据，因此编码人员对如何录制正确的疾病诊断编码存在疑问，不可直接以辅助检查报告单为主要情况，从中获得相关信息。

3 讨论

病案为医务人员按照相关规范记录患者病情、诊疗过程及治疗结果等情况的档案，可客观、完整、连续地反映出患者的疾病发生、发展及诊断情况，同时可反映出整个治疗过程与结果，为临床研究提供重要依据。病案书写质量好坏与疾病编码正确性直接相关[4]。

疾病编码主要是依据ICD对患者疾病情况进行诊断、治疗以及实施手术的分类编码。当前条件下我国比较常用的是ICD-10标准，手术操作中则主要应用ICD-9-CM-3编码原则[5]。病因、各项临床表现、病理特征以及解剖部位等均可作为诊断分类的标准。病案资料、疾病编码是医院两种非常重要的管理信息，二者存在着紧密的关联[6]。从该文的研究结果中可以看出，病案书写是否客观、完整，病案记录是否连续，都与疾病编码正确、错误直接相关，其中最为重要的一项是首页病案书写的准确性，同时体格检查不符合病史内容、死亡原因填写情况、病程记录书写完整性等均关乎疾病编码正确性。

各医院需按照病历书写质量问题制定出改进对策与措施，具体可分为以下几方面：①组织病历书写人员参加岗前培训，通过培训和学习使其形成正确记录的习惯，同时组织实习与进修医师、新来院人员及研究生参加岗前培训，组织其对病案书写规范、首页病案填写要求、编码知识等内容进行学习，培训过程中强调病案书写质量的重要性[7-9]。②要求病案质量检查人员不断提升自身素质，平时要加强学习，并注意规范书写内容，督促其对各项辅助性检查进行完整的归档处理。③强调编码人员要积极阅读病案，并养成良好习惯，熟练掌握好ICD的相关原则和标准。目前ICD-10标准编码是病案诊断中的主要参考依据，疾病诊断、手术操作分别以ICD-10、ICD-9-CM-3为主要编码依据。④编码人员、病案书写人员均应加强对ICD-10、ICD-9-CM-3有关知识的了解与学习，病案书写人员必须学习手术编码、疾病相关知识，并明确进行详细编码的重要意义[10]。⑤积极开发计算机软件，在计算机软件的支持之下提升病案书写、诊断、治疗质量，加强对病历首页编码质量、病案书写质量的监控，从最大程度上在回收病历之前发现问题，并采取有效措施解决问题，避免病案回收之后再有质量缺陷发生。

综上所述，病案书写质量与病案编码正确性直接相关，病案书写人员一定要养成客观、完整、准确记录病案内容的习惯。同时编码人员要仔细阅读病案内容，从最大程度上确保编码准确性、完整性。