甘毅峰

桂平市妇幼保健院质控科，广西桂平 537200

病案作为医院内重要医疗文书，为医院科研、教学管理中提供了丰富的资料，其不但关系到医务人员的切身利益，还关系到患者的利益，对医院的形象与效益也将有所影响[1]。病案信息质量管理是医院管理工作中一部分，在提升和促进医院管理水平和发展中同样也占据重要位置，并且涉及到自身形象与服务质量，同时也为临床医师对各项病情的判断和治疗提供相关依据。信息质量管理的实行有效促使了病案的保存，有利于优化整体管理效率。以患者为中心建立出医疗质量管理体系，完善了各阶段不同档案信息管理，提高数字信息化水平，促进了管理人员工作效率[2-3]。该研究现抽取2018年6月—2020年5月实行不同管理下的104份病案信息，进行对照研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年6月—2019年5月实行常规管理的52份病案设为对照组，妇科17份，儿科14份，产科21份2019年6月—2020年5月所接收的病案予以信息质量管理的52份病案设为实验组，产科14份，妇科25份，儿科13份。两组所接收的病案一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行使常规管理方式，结合病案管理要求制定对应管理措施与计划，主要重点记录病情、治疗措施，且对其分类存放等。

实验组予以病案信息质量管理：①对医护人员法律意识、进行加强，自觉做好病案书写工作：随着《医疗事故处理条例》的实施，病案的重要性日益显现，病案信息主要是记载患者诊断与治疗过程的医疗文书，不仅作为质量信息最实用、最直接的内容，而且还是公、检、法提供伤害、事故与医疗的凭证，具备法律价值，对此，严格依据《病历书写基本规定》真实、准确、客观书写病历，上级医师需对每份病案进行审核、签字与修改，其每项书写都需严格依据书写要求于规定时间内完成，另外，可以直接引进高素质管理人才，提高信息质量管理水平。同时，也可对管理人员可进行培训，针对其不足之处进行改进，保证其管理人员专业能力与修养以及综合业务等，并对其业务水平适量进行监测，针对其不足之处指出并予以改进，进而使管理人员熟练掌握各项管理措施。②建立病案管理监督，对检查管理效果定期检查，针对所出现的问题给予科学有效的措施，以防止病案信息出现错误，对此建立病案质量管理检查小组，定期对病案管理效果进行检查，找出相应的问题且及时给予反馈，同时针对所存在问题制定相应的解决措施，另外，针对出现严重问题的病案和人员给予相应处理，同样对于管理人员予以适当处罚，以此不断提高管理人员的管理意识。③设备优化，优质的设备对提升管理质量具有重要作用，对此，在档案信息质量管理中医院可引入先进的管理工具，例如，电子计算机管理系统，并且以网络管理，由此提高管理智能化程度，降低传统管理方式的使用率，不断有效降低了管理成本，且使管理质量大大提高，同时减少了人工管理失误情况，从而使其管理效率提高。

1.3 观察指标

将两组管理问题发生率（病案资料毁损、病案管理执行错误）和管理质量进行比较。依据院内自制管理质量评分表，以问卷形式对管理数字化程度、管理理念掌握水平、管理措施实施效果评判，分值100分，分值越高证实其管理质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行分析处理，计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案管理质量评分

两组管理理念掌握水平、管理数字化程度、管理措施落实效果比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组病案管理质量评分[（±s），分]

表1 对比两组病案管理质量评分[（±s），分]

组别管理理念掌握水平管理数字化程度管理措施落实效果对照组（n=52）实验组（n=52）t值P值85.32±5.5894.33±2.0410.9350.00184.33±3.0496.33±2.0423.6360.00187.33±5.9796.37±2.4410.1070.001

2.2 病案管理问题发生率

相较两组病案管理问题发生率，实验组问题发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组病案管理问题发生率比较

3 讨论

病案质量管理与医疗质量管理之间存在密切联系，同样是作为一种存在具有法律效应的资料，所以其成为医院管理的重点，对医院的持续发展存在重要影响。住院治疗中，医师需要根据病案信息与借鉴其他相关信息，实施治疗并提升临床疗效[4]。另因医患纠纷事件的不断增加，对医院病案质量和医疗质量具有更高的要求。通过提高病案质量和管理水平，能够有效减少不良医疗事件发生，对此，重视病案信息重要性能够有效促进医疗发展[5]。具体工作需要从多方面进行展开，首先，是从医院档案管理人员方面进行着手考虑，以此来提高综合管理的意识和素质，以及掌握管理技能等。其次是在建立完善的管理体系，保障管理人员执行各项管理措施的合法性、合理性。最后重视现代化硬件的使用，其能够提高管理效率与降低管理失误情况，因此为临床治疗提供相关依据，以此实现医院的持续发展和改进[6]。该研究对接收的病案以不同管理方式进行对照研究，发现实验组所应用的病案信息质量管理的管理质量评分要显著高于对照组的常规管理（P＜0.05），并且管理问题发生率也相对低于对照组（P＜0.05）。由此说明，病案信息质量管理的有效性。提高病案信息管理质量首先从管理人员方面做出考虑，以提高整体综合素质，加强管理人员管理技能提高，并建立完善的管理体系，通过监督实行各项措施，依法进行管理，有效保证了其合理性[7-8]。杨月仙[9]学者抽取2017年6月—2019年5月接收96份患者病案进行管理分析，将其分为两组，对照组以常规管理，管理组实行病案信息质量管理，随后将其管理质量、管理满意度以及管理问题发生率进行对比，由结果得知，管理组管理质量、管理满意度以及管理问题发生率均优于对照组，鉴于此，病案信息质量管理较于传统常规管理在医疗方面管理质量更为显著，更利于促进医院实现档案管理的持续改建，为建立高效档案管理中更具有意义，并且使管理过程数字化水平提升[8]。

实施病案信息质量管理的意义，（1）重要性：①书写病案首页规范的重要性，病案首页主要是将患者基本情况，包含治疗与诊断两方面，为医疗统计提供相关资料所以，病案首页的质量则关系到整个医疗管理。关于病案书写要求需要满足患者病史、身份识别、资料与医院统计等，另外，从病案首页可看出科主任的质量意识。病案首页通常包含患者基本资料、诊断和治疗，以及住院资料等，通过医院有关部门进行处理后，成为为医疗提供重要依据的参考资料，因此，必须要准确、全面，应提高医疗质量与数据的准确性，为医院提供多元化信息。②病历与病程重要性，病历记录了大量用药情况、治疗过程和相关辅助检查等，同时，病历和病程不断关系到医疗诊疗职责，还关系到患者的权利与义务。若遭遇相关医疗纠纷时，则其成为具有法律依据的证据，以此维护患者生面健康权。除此之外，还反映出了医护人员的责任心、工作态度与综合素质等，以及医疗服务意识，进而要对各项规章制度予以完善，要以及时、准确和规范的方式对病历进行书写，明确各项责任和加强监督，若存在违法者则需严厉追究其相关责任。（2）法律作用：①病案能够为医患纠纷提供相关法律依据，所以要严格依据规定进行书写，以在医患纠纷中提供法律效应。目前，法律规定有两种，存在举证和不能举证，所大大加剧了医院诉讼风险。《医疗事故处理条例》提供了病案在诉讼中的地位，病历中的每一句话和每一个字均可影响判决的效果。对此，要做到高度重视，从而应对各种医疗风险。②依法提高病案质量，病案资料详细完整记录就医过程，通过病案信息能够反映出治疗中所存在的问题，由此可将其作为改进措施的依据。目前，我国多数医院在病案完结后予以审查，虽能够提高病案质量，但也存在住院期间发生相关问题，通常有药物剂量问题和就医知情的问题，其虽未造成重大事故，但仍然存在一定风险。对此，要严格对病案质量进行控制，在日常中，可组织相关人员定期对病案抽查，一旦存在问题要及时指出，具有重大影响者，依法予以处理。

综上所述，病案信息质量管理对医疗质量的管理具有明显效果，同时提高了医院病案管理人员的管理质量，且问题发生率相对减少，值得医院和临床广泛应用。