周 兵，段 婷，韩永良，王 洁

腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma, AdCC)属于上皮性肿瘤，通常发生于唾液腺、颌下腺，但偶尔也可见于乳腺、子宫颈、鼻窦和皮肤[1]。AdCC起源于气管及支气管黏膜下腺体临床罕见，在呼吸道及肺肿瘤中<0.5%，与其他原发性气管及支气管肿瘤相比，AdCC表现为惰性，生长缓慢且临床症状不典型，早期易误、漏诊。AdCC出现症状时多为进展期，手术无法完整切除、预后较差[2]。本文探讨原发性气管及支气管AdCC的临床病理特征、诊断、鉴别诊断及预后，以提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集江西省九江市第一人民医院和浙江省人民医院2016年1月～2020年10月确诊的气管及支气管AdCC标本7例，其中6例为手术切除标本，1例为支气管活检标本，并复习患者的临床、影像及病理资料。

1.2 方法所有标本经10%中性福尔马林固定，隔天取材，常规脱水、包埋、切片、HE染色，光镜下进行形态学观察。免疫组化采用SP法，抗体CD117、CK8/18、SMA、CK7、p63、S-100、Calponin、Ki-67、TTF-1、Napsin A等均购自北京中杉金桥公司。免疫组化染色由经验丰富的技师按试剂盒说明书进行操作，所有获得的玻片均经两位高年资病理医师复诊阅片。

1.3 随访对7例原发性气管及支气管AdCC患者进行电话随访，随访以术后时间为起始，以患者死亡时间为终止，随访截止日期为2020年10月28日。

2 结果

2.1 临床特征7例原发性气管及支气管AdCC患者中，男性2例，女性5例；年龄42～67岁，平均52.2岁；2例有吸烟史。7例中6例有临床症状，最常见为咳嗽、咳痰和胸闷，余下1例无症状患者为常规体检发现。CT示气管或主支气管管腔内隆起型占位，边界不清(图1)；支气管镜下示气管或主支气管内圆形新生物，表面尚光滑伴部分堵塞管腔(图2)。肿瘤位于气管2例，左、右主支气管分别为4例和1例；4例行相对应的肺叶切除，2例行气管袖状切除，其中4例患者同时辅以放疗(表1)。

图2 气管镜下见主支气管腔内肿物 图3 筛状型Ad-CC:瘤细胞呈假腺样、微囊状,腔隙内见红染的基膜样物质 图4 管状型AdCC:瘤细胞呈多量管状、条索状,导管周围见玻变的基膜样物质 图5 实体型AdCC:瘤细胞呈实性上皮岛状、巢团状,腔隙样结构极少见 图6 AdCC淋巴结转移:淋巴结内见AdCC细胞破坏性生长 图7 AdCC肺内转移灶CD117呈阳性，SP法 图8 AdCC肺内转移灶p63呈阳性，SP法

表1 气管及支气管AdCC临床和病理资料

图1 CT示气管腔内占位

2.2 病理特征眼观：气管或主支气管肺叶切除标本，管腔纵轴剪开见最大径2.5～4 cm的灰白色实性质硬肿物，沿支气管壁或腔内浸润性生长，部分穿透支气管壁并侵及邻近组织。镜检：软骨腔内见肿瘤由大小及形态较一致的基底样细胞构成，细胞体积较小，呈圆形或卵圆形，胞质稀少，核质比增高，染色质深，核仁不明显。依据肿瘤形态学结构和组织排列特点，其中筛状型AdCC(细胞巢呈假腺样或微囊状，排列呈筛孔状结构，腔内富含嗜酸性基膜样物质)4例(图3)、管状型AdCC(肿瘤由立方上皮和肌上皮排列呈条索状、管状结构，导管周围见嗜酸性基膜样物质)2例(图4)，实体型AdCC(瘤细胞增生呈团块状或实性岛状，细胞密集分布，无明显的嗜酸性基膜样物质)1例(图5)。肿物无明显坏死背景，可见明显的神经侵犯，其中4例可见肿瘤侵及肺组织，1例有支气管周淋巴结转移(图6)。

2.3 免疫表型7例患者CD117(图7)、CK8/18、p63(图8)、CK7均弥漫阳性；S-100、SMA、Calponin为不同程度阳性；Ki-67增殖指数5%～30%；余抗体均阴性。

2.4 随访本组除1例患者转院失访外，其余6例随访4～62个月，患者均存活。3例患者复发，其中1例合并纵隔淋巴结及胸膜转移。

3 讨论

3.1 临床特点原发于气管及支气管的AdCC文献报道较少，其流行病学特征尚不明确[3]。本组7例AdCC中男性2例，女性5例，发病年龄42～67岁，平均52岁，好发于中老年女性[4]。本组吸烟患者2例，有研究认为气道AdCC的发生与橡胶类烟雾暴露有关[5]。本组病变在气管及左、右主支气管均有分布，其中以左主支气管(4例)最为多见，与文献报道AdCC以中央气道多稍有不同[6]。早期气道AdCC临床症状多不典型，仅表现为咳嗽、哮喘或轻度呼吸困难等常见呼吸道症状，易误诊，本组中1例无症状病例仅为体检发现，提示起病隐匿，临床病程较长。既往文献报道该病不易发生转移[7]，以复发为主，本组3例肺内侵犯同时合并1例肺门淋巴结转移。

3.2 免疫表型与分子遗传学免疫组化主要表达腺上皮标记CD117、CK8/18、CK7和肌上皮标记p63、S-100、SMA、Calponin。国外文献报道CD117与p63共阳性，与肿瘤侵袭性和预后不良有关[8]，本组7例中有2例CD117和p63均片状阳性，预后尚可，可能与特殊的发病部位有关，有待进一步分析。文献报道[9]Ki-67增殖指数与AdCC复发有关，本组3例Ki-67增殖指数>10%，均为复发病例。近年分子遗传学分析发现AdCC的发生与MYB基因有密切联系，当t(6;9)(q22-23;p23-24)染色体发生平衡易位后，导致MYB基因的过度激活与NFIB转录基因融合形成MYB-NFIB癌蛋白[10]。在头颈部和乳腺AdCC中MYB-NFIB高表达与肿瘤预后不良有关[11]。Vallonthaiel等[12]报道在气管及支气管AdCC中，MYB高表达具有诊断价值。

3.3 诊断及鉴别诊断气管及支气管AdCC多表现为黏膜下隆起性肿物，通常表面较为光滑，晚期侵及黏膜可出现破溃出血，瘤体较小。本组肿瘤最大径2.5～4 cm，平均3 cm，切面灰白色，质稍硬，坏死较少见。组织形态学与其它部位发生的AdCC结构类似，肿瘤由导管上皮和肌上皮构成，瘤细胞较小，形态多一致，染色质嗜碱性，细胞核膜不规则，排列成巢状、腺腔状、筛孔状及实性片状；间质玻璃样变或黏液样变常较明显，腺腔内可见多量嗜酸性红染物质；肿瘤易侵及周围组织，有明显的嗜神经浸润性。依据AdCC肿瘤细胞排列方式，需与气道其它肿瘤进行鉴别[13]。(1)基底细胞样鳞状细胞癌：易与实体型AdCC混淆，但鳞状细胞癌纤毛柱状上皮破坏严重，且细胞异型明显，存在角化现象。免疫组化不表达腺、肌上皮标记CK8/18、CK7、S-100和SMA。(2)神经内分泌肿瘤：瘤细胞一致性排列，呈假腺管状、片状结构，与实体型AdCC形态相似。但丰富且嗜酸的胞质和器官样结构及特异性的神经内分泌标记，需与AdCC进行鉴别。(3)上皮-肌上皮肿瘤：形态和免疫表型与筛状型AdCC类似，但该肿瘤腺腔内层为腺上皮、外层为肌上皮与AdCC排列不同，红染基膜样物质和嗜神经现象多不可见，瘤细胞呈肺细胞分化，TTF-1多为阳性。(4)黏液表皮样癌：肿瘤由表皮样细胞、黏液上皮细胞及中间细胞不同比例混合构成，囊实性形态需与筛状型AdCC鉴别，前者具有体积较大的黏液细胞和中间样细胞，同时肌上皮免疫组化标记多为阴性。(5)基底细胞腺瘤：该肿瘤为良性，少有经典的筛状结构和红染的基膜样物质，且不发生浸润周围组织和嗜神经现象，SMA阳性较少，切除不易复发。(6)肺腺癌：腺泡和实体亚型腺癌易与筛状型和实体型AdCC混淆，但腺癌细胞异型更明显且胞质丰富，免疫组化标记TTF-1和Napsin A均阳性。

3.4 治疗与预后治疗气管及支气管AdCC首选肿瘤完整性切除，根据发病部位和周围浸润范围的不同，可采取气管袖状切除并气道重建或病变支气管及肺叶切除[14]。由于气管长度有限，无法行扩大切除，依然有10%的残端癌阳性，术后辅以足够剂量的放疗被认为能有效抑制肿瘤生长和减少气道局部复发率[15]。该病预后较好，多以局部复发为主，淋巴转移率低，血行转移较晚，最常见的转移部位是肺、胸膜、骨、肝脏。术后5年生存率为66%～95%，10年生存率为35%～62%，局部复发是气道AdCC的主要致死原因。本组6例采取手术治疗，气管袖状切除2例，主支气管肺叶切除4例，其中4例患者术后辅以放疗，随访4～62个月，患者均存活，3例患者复发，其中1例合并纵隔淋巴结及胸膜转移；1例支气管镜活检确诊后失访。

总之，气管及支气管AdCC属于罕见的低度恶性肿瘤，早期临床症状多不典型，以咳嗽、咳痰及胸闷多见；CT和支气管镜检查可发现该病变，但确诊依靠病理组织活检，特征性的组织学形态和免疫组化标记能够为AdCC确诊提供帮助；治疗首选手术完整切除，术后放疗有助于减少复发和转移。