基于肾着汤探究从脾论治寒湿型腰椎间盘突出症

2021-06-16霍晨露宋欣怡李慧郭锦晨

风湿病与关节炎 2021年4期

霍晨露宋欣怡李慧郭锦晨

【摘要】肾着汤所主之证与寒湿型腰椎间盘突出症的临床表现腰腿沉着僵硬、遇寒痛增等相似。肾着汤由干姜、甘草、茯苓、白术组成，所用之药意不在补肾，而在温中燠土。脾运化水谷精微可充养肾精，脾的运化有赖于肾阳的温煦及推动，肾脾互济，先天后天相互资助。因此，通过健脾祛湿、生化气血、通阳祛寒等方面，从脾论治寒湿型腰椎间盘突出症具有重要意义。

【关键词】腰椎间盘突出症;寒湿型;肾着汤;从脾论治

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）

是以腰部疼痛为主要特点的常见退行性疾病，据统计，LDH患者占全国总人数的15.2%，多年来一直呈上升趋势，并且呈日渐年轻化趋势，其中寒湿型LDH尤为常见，占发病人群的37.1%[1]。目前，本病患者众多，且大多数寒湿型LDH患者表现为下腰部感应痛。中医学认为，寒湿型LDH属“痹证”“腰腿痛”范畴，而腰为肾之府，肾虚则腰背部疼痛;因此，现代临床治疗寒湿型LDH多从肾论治，以补肾为要，而忽略了其他脏腑对腰痛的影响。现代临床腰痛病因繁多，病机复杂，若单从肾的角度治疗则不能取得良好效果。孙玉信[2]认为，脾主身之肌肉，在临床治疗时多以肝脾药佐以补肾药，能缓解患者疼痛，取得良好的治疗效果。本文以《金匮要略》中肾着汤证原文为基础，分析其治疗寒湿腰痛的思路，论述从脾治疗寒湿型LDH的理论依据，以期为寒湿型LDH的治疗提供新思路。

1 肾着汤原文分析

《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》曰：“肾着之病，其人身体重……甘姜苓术汤主之。”可知其症状表现为“身体重”“腰中冷”“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，与寒湿型LDH的临床表现腰腿沉着僵硬、如坠如裹、遇寒痛增等相似。从“身劳汗出，衣里冷湿”可见其为劳累汗出，汗湿衣衫，贴于皮肤，湿性重浊，则病程缠绵，腰部重着，衣湿则冷，则寒邪侵袭腰部，经气不利，腰部冷痛，可见外来寒湿之邪侵袭皮肤筋肉，且长期如此导致病痛[3]。人体是一个有机整体，五脏与五体可通过经络进行联系，当肌体受到外邪侵袭时，可通过其与经络的联系判断主要损伤的内脏。由原文可知，外感寒湿之邪侵袭腰部肌肉筋骨，而脾主肌肉，濡养四肢筋脉，乃仓禀之官，在寒湿型LDH的病情发展中占据重要的地位，若脾胃功能受损，四肢肌肉失于濡养，人体正气不足，则易使腰部肌肉疲劳，加重患者痛苦[4]。肾着汤由干姜、甘草、茯苓、白术组成，干姜可温中燠土，茯苓甘淡利水滲湿健脾，白术苦温可健脾燥湿，甘草调和诸药，兼以止痛，同时白术、干姜在治疗寒湿腰痛时，还具有“主风寒湿痹”，散寒除湿以通痹的作用[5]。此条经文，所用之药意不在补肾，而在温中燠土，尤在泾曾评论此原文，认为其病仅在肌里而尚未伤及脏腑，其不在肾脏，而在肾之外府（腰）;因此，可从脾论治寒湿型LDH。

2 脾与肾生理关系

脾为后天之本，水谷之海，运化水谷精微可充养肾精，肾为先天之本，先天为后天之根，脾的运化有赖于肾阳的温煦及推动;因此，先后天相互资助，先天可养育后天，后天可补益先天，肾脾互济，相互资助[6]。人体正气受于先天而赖于后天，由于寒湿型LDH的病理特性，病程大多漫长且病情易反复，易损耗人体正气，若仅赖于先天禀赋而忽视后天，则脾脏充养无力，预后较差。《景岳全书》云：“五脏之病，虽倶能生痰，然无不由乎脾肾……故痰之不化无不在脾，而痰之本无不在肾。”脾能运化水液，上注精微于肺，下传糟粕、浊液于肾及膀胱，而肾主水，主要调节水液排泄，且肾阳有温煦之功，能够促进水液的正常输布，但其调节功能受到脾的制约;因此，两者相互协作以使人体水液代谢正常[7]。邵同珍《医易一理》认为，脾为人身之太极，其他四脏乃从脾演化而出，由此可知，人之本在于脾;且现代研究发现，补脾可促进肾藏精主骨生髓，可见肾由脾供养，临床多见补脾方对肾病有良好的治疗效果[8]。久居湿地则易伤脾阳，外来寒湿之邪附于腰部肌肉筋骨，腰部重浊疼痛，但尚未侵入脏腑，若不治脾，脾阳受损，人身之阳气亦受损，不能温通腰部经络，加有内湿相合，则邪气进一步侵袭脏腑，导致病情加重。若人先天禀赋不足，感受外来寒湿之邪直接伤及肾脏，导致其调节水液排泄失常，则会助长病邪，腰部疼痛等症状加重，此时可培土制水，若脾运强健，则肾非正常调节水液受制，可减轻患者痛苦，以脾气健运，则肾水得制也[9]。

3 病因病机

寒湿型LDH属中医学“腰痛”“腰腿痛”等范畴，最直观的原因为经受寒湿邪气刺激所致，但感受寒湿外邪刺激并非唯一的致病因素，因中医证候的复杂性，实际临床中多因两种甚至两种以上的致病因素混杂而成[10]。《证治准绳》曰：“肾虚，其本也。”腰痛必求于肾;因此，肾气衰弱亦为寒湿型LDH的病因，肾主骨生髓，调节一身之精，若肾气不足，肾阳虚弱，则无以温煦人体经络，正气不足，先天之本亏虚，易受外邪侵袭，而致经络痹阻。痰湿是导致寒湿型LDH的重要因素，石仰山曾曰：“腰痛有痰积。”它是人体水液代谢失常的产物，也是诸多疾病的致病因素，脾为生痰之源，若脾虚运化水液失职，则津液停滞，凝聚成痰，加之感受外来湿气，则里外合邪而致病[11]。《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行。”对于寒湿型LDH的发生，寒邪侵犯于足太阳膀胱经，侵袭肌肉，阻滞气机是原因之一，脾为气血生化之源，肌肉赖水谷精微所养，寒邪侵袭，经络痹阻，长久则濡养失职，最终可导致腰部肌肉酸痛，麻木不仁[12]。《素问·金匮真言论篇》云：“中央为土，病在脾，俞在脊。”脊柱位于人体中央与土位相应，且属骨合于肾，而LDH久病不愈多为虚实夹杂，若单以攻邪之法恐伐正气，当从脾肾两脏入手，补益正气[13]。从总体看，寒湿型LDH的病因为脾肾阳气虚弱，又恰逢寒湿外邪侵袭，最终导致腰腿部冷痛沉重，遇寒则甚等症状，但现代临床多注重补肾之功效，而忽略脾的作用，以下将着重为从脾论治提供理论依据。

4 从脾治疗寒湿型LDH

4.1 健脾祛湿《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为生痰之源，可调节全身水液分布，供应五脏六腑、四肢百骸之津液，若脾气不运，则痰湿骤生，可致病情迁延，日久不愈[14]。

脾为生痰之源，无论内外湿邪均与脾有关;因此，中医基础理论要求治痰必治脾，要注重治理脾脏，脾性喜温喜燥，虚则水聚成痰，若脾气健运，则痰湿自去[15]。《金匮要略》肾着汤可温中燠土，

4味药中，白术、茯苓可健运脾气，虽痰湿的形成与肺脾肾三脏均有关系，但以脾最为重要，若脾失健运，则不能运化水液，导致津液运化失调，聚湿成痰，若祛湿不健脾，则不能从根本解决，易耽误病情[16]。腎、脾两脏在病理上互为因果，脾虚则生痰湿，克肾水，导致肾气虚弱的加重，同时生理上也相互关联，《医宗必读》曰：“土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。”故可健脾以养肾，且土可涵水，使肾调节功能正常，水液免于泛滥，由上可知两者关系密切，相辅相成[17]。据临床观察，大多LDH急性期患者都具有湿邪留滞经络的表现，此时可补益脾气，健运脾阳使腰部经络水湿得以运化，四部条达，此法对于患者的痛敏感具有良好的改善作用[18]。在寒湿型LDH的临床治疗上，多以补肾为重点方法，对脾关注较低，脾与肾关系密切，应认识脾在本病中的重要性，补充从脾论治的思路，则能增强疗效，更大程度减轻患者痛苦。脾肾虚弱，加之寒湿外邪侵扰，两虚相得，则导致寒湿型LDH;因此，在治疗本病时原则上可添加从脾论治的思路，从根本祛除湿邪，且补脾亦可养肾，在临床可达到事半功倍的效果。

4.2 生化气血脾为水谷之海，气血生化之源，其运化功能是人体机能正常运行的重要保障，若脾气不足，则不能腐熟水谷，运化精微，气血化生乏源，人体脏腑、四肢肌肉则失于濡养，功能失常，则人体正气不足[19]。由此可见，百病生于脾胃，在寒湿型LDH的病因中，脾气不运也占据了重要的地位，脾主肌肉，若脾气衰弱，不能运化，则无精微以濡养肌肉，脾之阴血不足则易导致肌肉活力下降，易于疲劳，骨组织量减少等;若脾气不运，又兼久坐则易导致腰部麻木、肌肉酸痛、活动不利

等症状[20]。《医理真传》曰：“水土合德，世界大成矣。”脾化生精微，为后天之本，肾气源于父母精血，为先天之本，脾肾先后天互相依赖，水土合德，脾在中焦，肾在下焦，人饮食入味，则助人滋养先天，即为土覆水上，可见脾对肾有滋养作

用[21]。脾胃居中焦，为气机升降出入之枢机，若脾胃虚弱清阳不升，则湿气下流肾，阻滞气机，因而肾中相火不能升降出入，功能失调，郁而化为阴火，从此方面可见，脾胃气机正常为肾脏功能正常的屏障，可调补脾胃，升举清阳，有助于肾脏功能的正常[22]。《脾胃论》曰：“内伤脾胃，乃伤其气;外感风寒，乃伤其形。”可见脾胃与寒湿关系密切，且现代临床治疗LDH多强调补益肝肾，但肝肾中所需营养赖于脾胃运化，脾为气血生化之源，位于中焦与胃协调运转，使饮食转化为精微物质，供养肝肾，濡养肌肉筋骨[23]。寒湿型LDH属于退行性疾病，且由于湿性重浊缠绵，病程一般较长，难以根治，常反复发作，腰为肾之外府，若疾病日久必将对肾脏功能有碍，先天之本受损，而脾为先天之本可以补益后天;因此，治疗本病时，可在原治法上增加补益脾胃的思路，使两者相辅相成，达到更好的临床效果。而对于《金匮要略》肾着汤证中，寒湿邪气尚未侵袭至脏腑的腰痛，可完全从脾论治佐以祛寒，脾气健运，水谷精微得以腐熟，濡养肌肉，则正气充养可抵御外邪;因此，从脾论治对于初期寒湿型LDH，也具有一定的预防意义，可控制病情，防止恶化。

4.3 通阳祛寒脾属足太阴之脉，太阴之病多以虚、寒为主，且脾胃经筋与脊柱关节等紧密相连，若脾受外来邪气侵袭损伤，则必牵连腰部关节，使寒邪内生，与外来之邪相合，导致寒邪愈盛，腰部肌肉筋骨冷痛、活动不利[24]。《脾胃论》曰：“忌寒冷之物，及冷水月余。”可见寒邪最易伤脾阳，脾胃主气机升降，为气机运转之中枢;因此，促进脾胃健运，可使厥阴内之阳气充盛，激发人体周身阳气，抵御外邪[25]。得阳则生，失阳则死，而人之阳气依赖于脾胃，可见脾之重要性，若感受外来之寒邪导致脾胃损伤，则脾之阳气不足，亦伤肾之阳气，甚则波及全身脏腑;因此，寒邪侵袭，脾胃首当其冲，若处理不当，则波及各脏腑，必致阳气大伤，无力抗邪，病情愈演愈烈[26]。且尤在泾认为，肾着之病机为寒湿侵袭，脾阳受损，当以燠土以胜水，温暖脾土以制寒湿之邪，可见脾阳对于治疗寒湿性疾病的重要作用，若脾阳充盛，则可畅通腰部经络之水湿阻滞，使水液运行有序，充养人体正气，减轻患者腰部疼痛[27]。《医宗金鉴》曰：“脾阳苟不运，心肾必不交。”脾居中焦，心肾阳气赖于脾阳温养，脾阳健运，则气机调畅，亦可沟通心肾之阳，激发人身阳气，温煦肌肉筋骨，则寒湿之邪自出，患者冷痛症状得到有效缓解[28]。若医者对外来寒邪处理不当，则脾阳必伤，波及肾阳甚至全身脏腑以致患者阳气衰败，成为阳虚体质，阳气不足，百病皆生;因此，寒湿型LDH从脾论治，可从人体最薄弱处阻挡外来寒邪入侵，防止寒邪侵袭脾胃后波及全身阳气，最大限度保存人体阳气，抵御外邪，防止病情进一步发展。

5 小结

现代医家治疗寒湿型LDH多重视肾脏，而对于脾有所忽略，本文以《金匮要略》肾着汤证为引，通过脾主运化、为后天之本及脾肾关系进行论述，强调脾在治疗寒湿型LDH中的地位，且从脾论治对防止初期寒湿型LDH进一步发展也具有重要意义。脾与四肢肌肉筋骨关系密切，若脾失健运，则易导致玄府失于濡养，闭塞不通，在腰椎退行性疾病中可表现为腰部酸痛或波及下肢，可通过补益脾气，恢复其运化功能，使玄府通畅，减轻患者的痛苦[29]。从脾论治可通畅中焦气机，促进气血运行，减少经络阻滞，助益人体之阳气，既可温煦腰部肌肉筋脉，又有效地防止外来寒湿之邪进一步入侵肾脏，从脾论治可为临床治疗寒湿型LDH提供新思路，并对其进行补充;因此，对寒湿型LDH的治疗应重视“脾”的作用。由于寒湿型LDH病情的复杂性，以及患者病情的发展阶段不同，如何应用补脾药并无统一规定，本文未能对脾药在寒湿型LDH不同阶段的应用进行研究，而不同程度的用药或配伍疗效也必然不同，期望未来对于脾药在寒湿型LDH不同阶段的应用有更加深入的研究。

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