邹吉林++姜宏++李宇卫++李红卫

摘要：目的观察经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症术后，使用消髓化核汤治疗的作用。方法将50例腰椎间盘突出症患者通过椎间孔镜微创技术进行治疗，配合术后消髓化核汤加减辨证治疗，将手术前与手术后不同阶段JOA评分进行测定。结果50例患者均得到很好的 2～10个月的随访，平均6月，评分评定术前及术后1d、2周、1个月，2个月时实施配对t检验差异存在统计学意义（P<005）。手术后6月依据MacNab标准临床效果评定成效，优良率可达到90%。结论对腰椎间盘突出症有手术指征的病人，经皮椎间孔镜技术配合术后消髓化核汤治疗属于行之有效的手段。

关键词：椎间孔镜；消髓化核汤；中药；腰椎间盘突出症

中图分类号：R6815+3文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）11-0028-02

经皮椎间孔镜技术是一种新兴的医疗技术，属于这些年来脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的热点。2014年1月开始—2016年05月份本院通过经皮椎间孔镜技术结合术后消髓化核汤治疗腰椎间盘突出症患者50例，取得满意的结果。现报道如下。

1一般资料

共治疗50例全部属于苏州市中医医院住院的病人，男24例，女26例；年龄 17～70 岁，平均375 岁；患者依据临床症状、查体、腰椎间盘CT及MRI诊断为单纯腰椎间盘突出，L4/5 椎间盘突出及L5/S1椎间盘突出为主，均为髓核向左侧或右侧突出，经保守治疗3个月到半年无效或效果不佳。排除腰椎肿瘤，结核，非特异性感染等疾病。

2治疗方法

21手术方法患者采用俯卧位，C型臂x线机透视确定手术间隙，通过侧后路手术入路（如果为髂嵴高通过椎板间入路）。正侧位透视确定皮肤穿刺点，连硬麻醉或075%利多卡因局部浸润麻醉。选择在棘突线旁开9～14 cm处进针。经穿刺针置入导丝，以导丝为中心切开皮肤7 mm，沿导丝插入扩张导杆，三级的扩张导管，必要时使用环锯将上关节突的腹侧骨皮质进行少量磨除，置入工作套管，透视确定椎间隙和深度恰当后（标准正位处于髓核突出靶点，侧位套筒尖端位于椎体后缘连线），经工作通道置入全内窥镜，见由上至下的工作区域（后纵韧带-纤维环-髓核）视野清晰，用大小不同的抓钳抓取突出的髓核，观察神经根减压松解后搏动明显，冲洗通道与切口，彻底止血后，将器械拔出，皮内缝合切口。

22术后处理术后输注预防性抗感染、脱水、激素、营养等药物对症治疗，术后患者卧床1天，第2或第3天出院，出院后根据患者的体质和具体病情进行中医药治疗，以消髓化核汤为主治疗4～8周，消髓化核汤为本院姜宏教授经验方，方中生黄芪20 g，川芎15 g，地龙10 g，水蛭6 g，防己10 g，当归10 g，白介子6 g，木瓜10 g，威灵仙 10 g，生甘草10 g，依据证型相应辨证加减中药，如气滞血瘀可加枳壳10 g，陈皮6 g，寒湿证加桂枝10 g，秦艽10 g等。

3疗效观察与治疗结果

31观察指标术前及术后1d、2周、1个月，2个月时采用日本骨科学会JOA评分，

JOA改善率的计算公式是[（治疗以后评分-治疗之前评分）/（29分-治疗之前的评分）]×100%

32手术后的第6个月时行MacNab评分疗效分析优：无腰部及腿部疼痛，活动不受限制；良：偶尔感受到腿痛或者腰痛，患者的正常生活不会受到影响；可：功能有所提高，可是依旧存在间歇性的疼痛，患者要将工作与生活的方式进行调整。差：症状无改善，仍需要采用其他手术治疗。

33统计学方法通过SPSS 180统计软件，计量资料（x±s）采用配对t检验分析，P<005属于存在统计学意义。计数资料采用卡方检验，P<005属于存在统计学意义

34治疗结果50例患者均手术顺利，在一般情况下，手术的时间大约在35～125 min，其平均时间为50 min；出血量为20 mL到100 mL，平均是40 mL；随访时间为2～10个月，平均是6个月。日本骨科学会JOA评分术前（1005±092）分，术后1 d（1235±104）分，术后2周（1358士286）分；术后1月（1597士258）分，术后2月（1865士375）分，术前、术后进行配对t检验差异有统计学意义（P<005）。手术后6月依照MacNab的标准临床效果对于结果进行评定，优为29例，良为16例，可为3例，差为2例，优良率能达到90%。

4讨论

本院骨伤科做为国家中医重点临床专科，保守治疗腰椎间盘突出症取得了很好的疗效，姜宏教授通过长时间的基础研究及临床试验发现，通过内服中药治疗可以加速突出髓核的重吸收[1]。姜宏教授通过对使用过中药方的患者进行观察，发现比单纯通过手术的患者术后的恢复效果更好[2]。笔者认为。对于腰椎间盘突出症的患者，只要没有明显的马尾综合征，均可采用补液及结合中医药等保守治疗。

临床上对于 10%～20%的需要手术治疗的患者，传统的椎板开窗手术疗效肯定，但术中需椎板开窗及破环椎旁较多的软组织，创伤较大[3]，由于脊柱手术手段的不断改进，全内窥镜的手段越来越完善，现在椎间孔在本院广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗，通过皮椎间孔镜技术能够不损坏腰椎的正常骨结构与韧带部位，可以有效的降低正常组织的损伤，能够保持腰椎自身解剖结构与生物力学的稳定性[4]，它具有手术切口小，创伤小、破坏较少、术中全内窥镜内视野清晰，穿刺建立工作通道相对安全，术后感染率低，恢复快等优势。

椎间孔镜技术的适应证[5]：⑴腰椎间盘突出节段（包括极外侧腰椎间盘突出）与神经根性症状查体一致、软性突出、不存在较大移位（向上未达上位椎弓根下缘，向下未达下位椎弓根中线）。（2）腰椎侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄、典型神经根性症状，以软性增生为主，无钙化。（3）后路（常规或内镜）手术后腰椎间盘突出复发，出现典型神经根性症状。禁忌证主要有：⑴没有腰椎间盘突出、椎管相对比较狭窄的、以及在临床症状不一致的现象。（2）明确由腰椎滑脱或不稳所致的腰部、腿部症状患者。（3）L5-S1节段椎间孔为横突或髂嵴完全遮挡者。（4）穿刺路径存在感染病灶。凝血功能异常者；精神异常患者；其他不适合外科手术的患者情况。

椎间孔镜技术能最大限度的减少对患者的手术创伤[6]，在全内窥镜下摘除突出的髓核，松解压迫的神经根[7]，但早期仍会发生术后的创伤反应，引发神经根的充血水肿，加上可能存在少量的髓核残留，所以早期以逐瘀利水，消髓化核为主。消髓化核汤出自于经典名方，它是由补阳还五汤和防己黄芪汤通过减裁而组方的，该方中黄芪、防己行气利水消肿，属于君药；川芎、白芥子、当归化痰祛瘀通络，属于臣药；木瓜、地龙、水蛭与威灵仙属于佐药，全方具有行气利水，祛瘀通络，共奏消髓化核的作用[8]。

椎间孔镜技术现是本院广泛应用的腰椎微创手术技术，术后我们发挥中医药特色的辨证施治，依照患者的体质与实际情况，以消髓化核汤加减治疗疗效显著。所以笔者的观点是对于腰椎间盘突出症有手术指征的患者，经皮椎间孔镜技术配合术后中医药治疗属于行之有效的手段，可以广泛的在临床推广应用。

参考文献：

[1]姜宏腰椎间盘突出症-重吸收现象与诊疗研究[M].南京：江苏科学技术出版社，2011：48-169

[2]吉万波，陆爱青，陶帅，等消髓化核汤促进腰椎间盘突出症术后康复30例临床研究[J].江苏中医药，2013，45（12）：30-31

[3]黄炎，孔雷，孔荣，等经皮椎间孔镜技术在脊柱微创手术中应用的研究进展[J].中华解剖与临床杂志，2015，20（5）：469-472

[4]周跃，李长青，王建，等椎间孔镜YESS 与TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，2010，3（30）：225-231

[5]赵学军，左玲，傅志俭，等经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志，2013（1）：8-12

[6]郑文杰，周跃，王建，等经皮椎间孔入路内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节杂志，2013，4（2）：194-198

[7]谢林，王庚启，康然，等全内窥镜下椎板间隙和侧后路技术治疗腰椎间盘突出症[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19（1）：27-29

[8]俞鹏飞、姜宏、刘锦涛消髓化核汤对腰椎间盘突出后重吸收影响的临床研究，长春中医药大学学报，2012，28（2）：221

（收稿日期：2016-08-01）