郑桂华 邱明山 徐振兴 张倩 李依寒 陈进春

【摘 要】目的：探討血清瘦素、CD4+/CD8+淋巴细胞比值（CD4+/CD8+比值）与类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）中医证型的关系，为RA中医辨证分型提供客观参考依据。方法：选取RA患者199例，分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾不足证、气血两虚证6个证型，同时选取45例正常体检者为正常对照组。收集体检正常者及RA患者空腹血清，进行瘦素、CD4+/CD8+比值检测并记录结果，收集RA患者基本信息、临床症状、红细胞沉降率、C反应蛋白等，采用统计软件SPSS 20.0进行分析。结果：①RA组血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值高于正常对照组（P < 0.001）。②RA组各证型血清瘦素水平比较，差异有统计学意义（P < 0.001），其中痰瘀痹阻证血清瘦素水平高于其他各证型（P < 0.05）。③RA组各证型血清CD4+/CD8+比值比较，差异有统计学意义（P < 0.001），其中湿热痹阻证血清CD4+/CD8+比值高于其他各证型（P < 0.05）。④RA组血清瘦素、CD4+/CD8+比值分别与DAS28评分之间存在显著的正相关（P < 0.001）。⑤RA组血清瘦素与CD4+/CD8+比值之间存在正相关（P < 0.05）。结论：在RA的6个中医证型中，血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值异常升高可分别作为痰瘀痹阻证、湿热痹阻证的客观参考指标。RA患者血清瘦素水平与CD4+/CD8+比值之间存在正相关，提示瘦素代谢与细胞免疫之间可能存在一定的关系。

【关键词】 类风湿关节炎;瘦素;CD4+/CD8+淋巴细胞比值;中医证型

Analysis of Serum Leptin，CD4+/CD8+ and TCM Syndrome Types of Rheumatoid Arthritis

ZHENG Gui-hua，QIU Ming-shan，XU Zhen-xing，ZHANG Qian，LI Yi-han，CHEN Jin-chun

【ABSTRACT】Objective：To explore the relationship between serum leptin，CD4+/CD8+ and TCM syndrome types of rheumatoid arthritis（RA），so as to provide objective reference for TCM syndrome differentiation.Methods：One hundred and ninety-nine patients with RA were selected and divided into

six syndrome types：rheumatism-obstruction syndrome，cold dampness-obstruction syndrome，dampness-heat-obstruction syndrome，phlegm-stasis-obstruction syndrome，liver-kidney-deficiency syndrome，qi-blood-deficiency syndrome.Forty-five cases for normal physical examination were selected as the normal control group.The serum leptin and CD4+/CD8+ were detected and the results were recorded.The basic information，clinical symptoms，erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein of RA patients were collected and analyzed by SPSS 20.0.Results：①The serum leptin level and CD4+/CD8+ in the RA group were higher than those in the normal control group（P < 0.001）.②The difference of the levels of serum leptin in all the RA groups was statistically singnificant

（P < 0.001）and the level in the phlegm-stasis-obstruction syndrome group was significantly higher than that of other syndrome types（P < 0.05）.③The difference of CD4+/CD8+ in RA groups was statistically significant

（P < 0.001），and the ratio in the damp-heat-obstruction syndrome group was higher than that in other syndrome types（P < 0.05）.④There were significant positive correlations between serum leptin，CD4+/CD8+ and DAS28 score in the RA group（P < 0.001）.⑤There was a positive correlation between serum leptin and CD4+/CD8+ in the RA group（P < 0.05）.Conclusion：In the six TCM syndrome types of RA，the abnormal increase of serum leptin level and CD4+/CD8+ can be used as the objective reference indexes of phlegm-stasis syndrome and damp-heat syndrome respectively.There is a positive correlation between serum leptin level and CD4+/CD8+ in RA patients，which suggests that there may be a certain relationship between leptin metabolism and cellular immunity.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;leptin;CD4+/CD8+;TCM syndrome type

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性进行性关节损害为特点的自身免疫病。炎症是RA发病的关键因素[1]，而以淋巴细胞浸润和渗出为主的血管炎性滑膜炎是其主要的病理特征。其临床表现除常见的关节肿痛、晨僵、变形等，往往伴食欲下降、体质量减轻、乏力等全身症状。瘦素作为机体营养代谢的“感知因子”，参与RA能量与物质代谢，其含量的消长是判断营养代谢与病情的最可靠指标之一，又可影响机体的免疫炎性反应，在细胞因子网络方面发挥多面手的作用。因此，基于血清瘦素、相关淋巴细胞水平的变化，观察RA中医证型的代谢、免疫变化，有助于更好地了解中医证型的病理生理基础及与临床实验室指标的相关性，达到辨证的客观性、可重复性。

1 临床资料

1.1 研究对象 选取2018年1月至2019年12月在厦门市中医院就诊的门诊及住院RA患者199例，同时选取体检科正常体检者45例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2010年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的RA分类标准和评分系统，评分总和达到6分即可确诊RA。

1.2.2 中医证型标准 按照国家中医药管理局2010年制定的《22个专业95个病种中医临床路径》中“尫痹的诊疗方案”，将RA患者分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾不足证及气血两虚证6个证型。证型诊断时应满足主症2项 + 舌象脉象或主症1项 + 次症1项 + 舌象脉象[2]。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②年龄18～70岁;③依从性好、病例资料采集完整;④签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①糖尿病、高血压、心脑血管疾病、甲状腺功能亢进症、肥胖、恶病质、肿瘤、艾滋病、慢性乙型病毒性肝炎、肾功能不全、器官移植、血液病等患者;②近3个月内服用糖皮质激素者;

③重叠其他风湿病及其他急慢性感染性疾病者;

④重要脏器的严重疾病患者;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥精神病患者。

2 方 法

2.1 问卷调查、指标检测、记录数据 指导RA患者完成调查问卷表。收集RA患者、正常对照者外周血清进行指标检测，记录实验室检查结果，计算RA患者28个关节疾病活动度评分（DAS28评分），在2名副主任及以上中医师协助下完成RA中医辨证分型，并记录其数据。

2.2 观察指标 瘦素、CD4+/CD8+淋巴细胞比值（CD4+/CD8+比值）、C反應蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、DAS28评分。瘦素ELISA检测试剂盒由赫澎（上海）生物科技有限公司生产，商品号YX-120516H;CD4+/CD8+比值检测采用美国Becton Dickinson公司生产的FACSCanto Ⅱ流式细胞仪，试剂为该公司生产的淋巴细胞亚群检测试剂（流式细胞仪法-6色），商品号644611。

2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料服从正态分布以表示，采用

t检验;不服从正态分布以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，2组间比较采用Wilcoxon Mann-Whitney U秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，双变量相关性分析采用Spearman秩相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 RA组患者性别、年龄的分布 199例RA患者中，男33例，女166例，以女性居多;各年龄段分布中，以40～59岁分布最多。见表1。

3.2 RA组患者各证型性别、年龄的分布 RA患者各证型分布中，以痰瘀痹阻证最多，其他依次为肝肾不足证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、风湿痹阻证、气血两虚证;性别分布方面，各证型均以女性多见;年龄分布方面，以50岁左右为主。见表2。

3.3 RA组患者各证型病程、DAS28-ESR评分比较 RA患者各中医证型病程、DAS28-ESR评分不服从正态分布，采用Kruskal-Wallis H检验进行统计分析，组间比较采用SNK检验。RA各中医证型中，湿热痹阻证DAS28-ESR评分最高，气血两虚证DAS28-ESR评分最低。见表3。

3.4 RA组与正常对照组血清瘦素、CD4+/CD8+比值比较 RA组与正常对照组之间血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值不服从正态分布，采用Wilcoxon Mann-Whitney U秩和检验进行统计分析，结果提示，RA组血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值明显高于正常对照组（P < 0.001）。见表4。

3.5 RA组患者各证型瘦素水平比较 RA患者各证型之间血清瘦素水平比较，差异有统计学意义（P < 0.001）。其中痰瘀痹阻证患者血清瘦素水平最高，气血两虚证水平最低。见表5。

3.6 RA组患者各证型血清CD4+/CD8+比值比较 RA患者各证型之间血清CD4+/CD8+比值比较，差异有统计学意义（P < 0.001）。组间比较，湿热痹阻证CD4+/CD8+比值最高（P < 0.05），肝肾不足证、气血两虚证较低，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

3.7 RA组患者血清瘦素与DAS28-ESR评分的关系 RA患者血清瘦素与DAS28-ESR评分不服从正态分布，采用Spearman秩相关进行统计分析，结果提示，两者存在显著的正相关（r = 0.507，P < 0.001）。

3.8 RA组患者血清CD4+/CD8+比值与DAS28-ESR评分的关系 RA患者CD4+/CD8+比值与DAS28-ESR评分相关性不服从正态分布，采用Spearman秩相关进行统计分析，结果提示，两者存在显著的正相关（r = .274，P < 0.001）。

3.9 RA组患者血清瘦素与CD4+/CD8+比值的关系 RA患者血清瘦素与CD4+/CD8+比值不服从正态分布，采用Spearman秩相关进行统计分析，结果提示，两者存在正相关（r = 0.220，P < 0.05）。

4 讨 论

RA是一种系统性免疫炎症性疾病，可导致患者对能量的消耗增加、摄入的相对不足。大量研究表明，RA患者存在不同程度的营养不良、贫血及免疫功能低下。瘦素是一种主要由白色脂肪组织分泌的细胞因子，是联系机体营养代谢状况和免疫系统之间的重要中介物，在炎性反应中，瘦素具有促炎和抗炎双重作用，在RA发病不同阶段发挥不同作用。杨林等[3]研究发现，瘦素参与了RA发病及关节破坏，血清瘦素值、关节疼痛数是RA关节破坏的独立危险因素。叶芸杉等[4]通过研究体外T淋巴细胞发现，瘦素可能通过上调白细胞介素-6对外周血调节性T细胞的增殖起到负调控作用。

本研究发现，RA患者疾病活动度评分DAS28-ESR与血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值之间均呈正相关，说明血清瘦素水平、CD4+/CD8+比值与RA疾病活动关系密切，与文献报道[5-6]的研究结果相符。同时分析血清瘦素水平发现，痰瘀痹阻证患者血清瘦素水平最高，气血两虚证最低;而痰、瘀是RA发生、发展的病理产物，亦是病情加重的因素[7];气、血是生命的基本物质，是脏腑经络、四肢百骸的能源和动力，是营卫津液、精神情志的气化源泉和物质基础;血清瘦素水平可提示中医理论中能量、物质（气血）、病理代谢产物（痰瘀）的状态，其血清瘦素水平相对低下与气血两虚相关;瘦素水平的异常升高可能与痰瘀病理产物的堆积相关。湿热痹阻证患者多关节灼热、肿胀、疼痛明显，DAS28评分相对较高，炎症反应较剧烈，血清CD4+/CD8+比值亦最高，提示血清T淋巴细胞紊乱是湿热痹阻证的免疫基础之一，可作为中医辨证的参考指标。

中医药治疗RA具有特殊作用，但疗效的关键在于辨证，辨证准确，治法方药就有的放矢。探讨中医证型與血清瘦素、CD4+/CD8+比值的关系，有助于更好地了解中医证型的病理生理基础及与临床实验室指标的相关性，可提高辨证的客观性、可重复性，为中医、中西医结合治疗RA提供理论基础。由于本研究选取的样本主要在闽南地区，闽南人嗜食海鲜，海鲜性寒，长期食用易伤脾胃，脾失健运，水液停滞，日久生痰湿，故体质偏痰湿，所以痰瘀痹阻证型所占比例最多，这可能导致样本与总体稍有偏差。

参考文献

[1] 龚非力.医学免疫学[M].2版.北京：科学出版社，2004：88.

[2] 李灿东，吴承玉.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2012：146.

[3] 杨林，汪晓平，李红艳，等.瘦素人类含Ⅰ型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶4与类风湿关节炎骨破坏相关性研究[J].中华风湿病学杂志，2018，22（6）：401-404.

[4] 叶芸杉，李寒，欧阳寻丽，等.瘦素通过白细胞介素-6调控类风湿关节炎患者外周血调节性T细胞的增殖[J].中华风湿病学杂志，2018，22（10）：660-663.

[5] 胡艳婷，丁宁，范大志，等.中国人群中类风湿性关节炎患者外周血T细胞亚群表达的Meta分析[J].安徽医药，2015，19（6）：1086-1090.

[6] 吴茂春，薛原，林星，等.类风湿关节炎患者不同阶段瘦素及瘦素受体系统水平的变化[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：22-25.

[7] 邱明山，陈进春，林双杰，等.化痰通络方含药血清对血管内皮生长因子诱导的脐静脉内皮细胞增殖的影响及其机制研究[J].风湿病与关节炎，2020，9（2）：1-6.

收稿日期：2020-12-08;修回日期：2021-01-15