熊沫 胡娟

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科，武汉 430030

放射性皮炎是由于X射线、β射线以及γ射线等放射线照射引起的皮肤黏膜炎症性损害〔1〕。放射性皮炎主要见于放疗患者及从事放射工作而防护不严者。可引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡〔2-3〕。X射线和γ射线的穿透能力最强，对机体皮下组织以及骨骼组织的损伤越大，故而X射线与γ射线易导致溃疡；β射线穿透力相对较弱，因此其对皮肤表面损伤最大〔4〕。因此，临床对于放射性皮炎患者，需尽量保证患者皮肤不受损害，优秀的护理手段可以有效地减轻患者的皮肤损伤，舒缓患者的心理以及减轻患者的疼痛。本研究采用主动性皮肤护理联合临床护理路径对放射性皮炎患者进行护理，观察其对患者皮肤损伤程度、心理状况以及疼痛程度的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取华中科技大学同济医学院附属同济医院2016年3月至2018年2月收治的120例需要放射治疗的患者为研究对象，将所选患者按照随机数表法随机分为对照组，观察组，各60例；其中对照组男32例，女28例，年龄20～79岁，平均年龄为(45.76±5.58)岁；观察组男33例，女27例，年龄20～81岁，平均年龄为(46.25±5.37)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经该院伦理委员会批准，患者自愿参与本研究并签署相关协议书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1对照组 患者采用临床护理路径模式进行护理：具体内容如下，①组建临床护理路径小组，由护士长担任组长，护理人员为组员；护士长为主要负责人，结合科室情况对组员工作进行安排调节，要求工作责任到个人。此外，组长定期对组员进行工作考核以及总结；同时可邀请临床皮肤科医师作为小组顾问，进一步讲解放射性皮炎的有关病情，疾病知识以及临床治疗、护理方式等，让小组成员更加熟悉疾病以为制定护理计划提供建议。②培训，首先对组员进行护理路径培训，查阅相关文献，让组员对护理路径有一个明确的了解，同时明确临床护理路径的实施步骤；然后对组员进行专业技能知识培训，可通过有关放射性皮炎的教科书、PPT课件、病例讲解以及具体操作让组员了解具体临床护理路径的措施，确保临床护理路径的有效实行，从而提高临床治疗的效果。③路径实施：患者入院后当日进行初步评估，充分暴露患者的放射野周围皮肤，了解患者的皮肤清洁度，同时询问患者既往有无皮肤过敏史、有无荨麻疹以及是否为疤痕体质等；并告知患者关于保护皮肤的重要性以及注意要点。

1.2.2观察组 在对照组的基础上联合主动性皮肤护理干预：具体如下，①为每个患者建立个人皮肤损伤档案，记录患者皮肤变化，并针对变化情况采用相应的护理措施；②主动评估患者的基本情况，制定针对性的护理计划；③运用温水软毛巾主动为患者放射野进行清洗，嘱患者切忌抓挠放射野皮肤区域，不可用有刺激性药物涂抹放射野；④充分暴露放射野皮肤区域，避免机械刺激，尽量穿纯棉衣物，保持放射野皮肤区域的干燥、清洁；⑤尽量减少外出，避免皮肤暴晒、淋雨等；⑥放疗前后均在放射野皮肤区域进行专用药物涂抹，如比亚芬、三乙醇胺等药物，药物涂抹需由专业护师进行。

1.3 观察指标及评定标准

①皮肤损伤程度：采用RTOG放射性皮肤损伤分级标准〔5〕：0级表示皮肤无异常变化；Ⅰ级表示皮肤出汗减少，出现少许脱发脱皮，皮肤表面可见滤泡样暗红色斑；Ⅱ级表示皮肤出现鲜红色斑，有触痛，皮肤表面出现水肿，脱发脱皮加重呈片状；Ⅲ级表示湿性脱皮范围进一步扩大，局部可出现凹陷性水肿；Ⅳ级表示皮肤出现组织坏死、出血、溃疡等。②心理状况，采用Zung〔6〕编制的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行评定，该量表有20项问题，采用4级评分，焦虑情绪SAS总分>50分，抑郁情绪SDS总分>51分；比较两组SAS、SDS评分。③疼痛程度：通过视觉模拟评分法(VAS)〔7〕来计量，记录VAS 评分。VAS评分法：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。让患者根据自我感觉在横线上画记号，表示疼痛程度。④患者出院时采取不记名方式调查患者对护理制度的满意度，结果分为非常满意、满意、不满意，并计算满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件包处理。年龄、SAS、SDS、VAS等计量资料采用t检验，满意度、性别等计数资料采用χ2检验，皮肤损伤程度比较采用符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮肤损伤程度比较

观察组放疗结束时以Ⅰ、Ⅱ度皮肤损伤为主，Ⅲ、Ⅳ皮肤损伤的患者少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组皮肤损伤程度比较(n)

2.2 两组干预后SAS、SDS评分比较

观察组SAS、SDS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组焦虑抑郁评分比较(分，

2.3 两组VAS评分以及满意度比较

观察组患者护理满意度明显高于对照组(P<0.05)；观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)；见表4。

表4 两组VAS评分以及满意度比较(n)，(分，

3 讨论

有文献报道，放射性皮炎的形成机制为射线破坏了皮肤基底层的细胞，从而导致自由基以及活性氧损伤，进而导致基底层的细胞分裂增殖以及表层角化迁移受到影响，由此引发放射性皮肤损伤〔8-9〕。放射性皮炎大部分发生于需要进行放疗的癌症患者，也有小部分为从事放射工作的工作人员。由于放射线不具备选择性，因此，放疗时射线不仅穿过了癌症组织，同时也需要穿透周围的其他器官、组织，从而导致正常的器官以及组织细胞被射线损伤〔10〕。常见的放疗射线为X射线、β射线以及γ射线，其中以X射线和γ射线的穿透能力最强，对机体皮下组织以及骨骼组织的损伤越大，因此，X射线与γ射线易导致溃疡，而β射线穿透力相对较弱，因此其对皮肤表面损伤最大。相关临床数据表明：若放疗时，患者皮肤吸收射线量超过5Gy，放疗后皮肤可出现水肿以及红斑；若其超过60Gy，持续治疗2～3 w，则会发生溃疡；若患者的放疗时间超过6 w，则皮肤可能会出现可逆的溃疡性坏死〔11〕。因此，临床对于放射放疗患者，保护患者皮肤，尽量较少射线伤害是放疗治疗的重点之一，药物涂抹是避免射线造成伤害的重要措施，但优秀的护理手段也可以有效地减轻患者的皮肤损伤，舒缓患者的心理以及减轻患者的疼痛。

临床护理路径是现代医学为了进一步提高护理服务的计划性和预见性，用以达到提高护理效果、降低患者住院成本以及改善护患关系的一种优质护理制度〔12〕。主要是护理人员通过科室情况结合患者本身为患者制定一个良好的护理计划表，使护理措施有针对性地进行，提高护理效率的同时也保证了护理质量。计划表中为患者明确计划患者护理措施、检查时间、健康教育以及治疗进度和预计出院时间等。计划表的存在，使患者及家属也可以明确了解患者的治疗状态，积极配合医务人员的治疗。临床护理路径在临床治疗中发挥着重要的作用。研究表明，临床护理路径可优化治疗过程、保证患者安全、提高患者护理满意度〔13〕。简单说，临床护理路径就是一种以人文关怀为起点的高效率护理方式，是一系列根据患者病情结合科室实际情况制定的有利于患者治疗和预后的护理措施。尽管临床护理路径是公认的优秀护理模式，但由于放射性皮炎的特殊性，单纯以临床护理路径进行护理干预，对部分患者的作用效果不是很明显。因此，需要联合其他护理手段进行干预。

主动性护理模式是通过主动了解、评估患者的实际情况而制定的具有针对性的护理模式。其根据患者的情况建立皮肤损伤档案，并根据患者在放疗过程中皮肤损伤情况的变化进行实时记录，对护理措施进行相应的调整。主动告知嘱咐患者不可对放射野皮肤区域进行抓挠、不可进行刺激，同时告知患者避免外出，并通过专业护师主动在放疗前后为患者进行皮肤药物涂抹，尽最大程度地避免患者的皮肤损伤。因此，对放疗患者，在放射性皮炎的预防中，主动性护理不失为一种良好的护理措施〔14〕。在本研究中，观察组运用了临床护理路径联合主动性护理进行干预。研究结果表明，观察组患者在放疗结束时皮肤损伤程度仍以较轻的Ⅰ、Ⅱ度皮肤损伤为主，Ⅲ、Ⅳ皮肤损伤的患者明显要少于对照组。这充分体现了临床护理路径联合主动性护理可有效地提高患者对放疗的耐受能力，提高患者皮肤的自我修复能力〔15〕。研究表明，大多数癌症放疗患者均存在不同程度的心理健康问题〔16〕。在本研究中，观察组患者干预后的SAS、SDS评分要明显低于对照组，同时疼痛VAS评分也要低于对照组，这表明积极良好的护理方式可舒缓患者的心理压力，消除患者的负性情绪、减轻患者的疼痛，增加患者对治疗的信心，同时也可以提高患者对于护理服务的满意度。

综上所述，临床护理路径联合主动性护理可有效地提高放射性皮炎患者的皮肤修复能力，降低皮肤损伤、消除患者的负性情绪、减轻患者的疼痛，提高患者对于护理服务的满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突