贲艳红 张霞 虞娟 李晓燕

1南京市中医院胸心血管外科 210000；2南京市中医院重症医学科 210000

心脏瓣膜病变对患者的生命安全、生活质量产生较大的负面影响，目前外科手术是最普遍的治疗手段〔1-3〕，临床治疗效果明显。心脏瓣膜置换术与心脏结构、生理重塑息息相关，需要在手术中进行低温体外循环，尽管围术期病死率有所下降，但仍然有7%之多〔4-5〕。因此，要想降低死亡率、改善患者术后生存品质、加快新功能康复，就必须提高术后护理质量与水平。本文拟探讨阶段性康复护理对心脏瓣膜置换术后患者的护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月至2019年3月南京市中医院接受瓣膜置换手术治疗且具备完整住院信息资料的心脏瓣膜病患者271例为研究对象。根据患者入院顺序实施交替分组，分为对照组136例和试验组135例。纳入标准：①第一次接受心脏瓣膜置换手术，②年龄>18周岁，③肾肝功能正常。排除标准：①精神病患者，②合并肝炎与梅毒等传染性疾病者，③手术后72 h内死亡患者，④存在严重脑血管病史者，⑤同期行冠脉搭桥等其他手术者。全部患者自愿参与研究，且自愿签署手术知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 实施常规护理，涉及住院阶段正常护理、出院前的健康宣传教育，在正式手术前，护理人员及时疏导患者心理，消除负面情绪，缓解心理压力；手术后实时监测，密切关注患者病情变化、生命体征；出院时叮嘱患者注意事项、按时服药。

1.2.2试验组 实时阶段性心脏康复护理，主要有四个环节：预康复期(手术前)—一期康复(手术后的2～8个星期)—二期康复(出院当天指导)—三期康复(康复期，手术后超过9个星期)。

1.2.2.1预康复期 咳嗽、呼吸与运动训练、健康宣传教育是手术前的主要训练：手术前，护理人员对手术风险进行有效评估；利用健康教育引导患者认识病情、掌握治疗流程；自身要全面掌握康复流程，指导患者开展呼吸功能训练，引导吸烟患者戒烟，确保病房内空气处于流通状态；与患者搞好关系，针对手术安全性、治疗费用、预后等事项实施心理辅导。

1.2.2.2一期康复 手术结束日，等到患者清醒，康复治疗师与护士到ICU患者床边，对患者血压、心率及呼吸情况进行评估，如果各项指标稳定，那么硬介入康复。①听诊患者肺部呼吸音。辅助指导患者进行腹式和深呼吸训练，从而增加肺部通气量，防止出现肺不张或者肺部感染问题，根据实际情况决定是否需要按压胸骨处气管，让患者咳嗽，如果痰液黏稠，那么要实施超声雾化吸入，4次/d，一次30 min，确保呼吸道湿润。②积极开展床上肢体运动。辅助患者开展四肢被动运动，提升心排血量、增强肌力，提高冠状动脉血流量，让患者的心肺功能能尽快康复。手术结束后2 d左右可适当开展扶床站立、坐椅子等下床活动。手术后10 d左右可适当尝试慢走、正常步行等动作，动作幅度、运动时间等可慢慢增加。③心理疏导，手术后，患者的伤口会非常疼，很容易产生焦虑、恐惧心理传统研究表明，心脏病患者手术后的压力源是影响康复的主要原因〔6〕，必须及时进行心理支持和疏导，必要时要向主管医师报告，申请药物干预。

1.2.2.3二期康复 患者出院日，护理人员要对患者及其照护者开展宣传教育，带领他们观看患者住院阶段所开展的康复运动视频，强化出院后的规律意识、康复运动意识。相关研究表明，住院救治再加上出院后循序渐进、连续的康复指导训练有利于提高患者生活质量、改善心脏功能；普及复查的必要性，告知患者复查时间；告诫患者要按医嘱定时服用抗凝药物，服用利尿、强心药物。出院后，每两个月复查一次凝血时间，根据医嘱及时调整抗凝药剂量，带凝血时间稳定后改为每月复查一次。如果发生皮肤有出血点、伤口渗血、牙龈出血等问题，要第一时间到医院就诊，根据实际情况调整抗凝药物计量，避免出现脑梗死和脑出血问题。引导患者采用健康的生活方式、保持个人清洁卫生和生活规律、保持良好的心情，戒烟戒酒、防止劳累过度，鼓励患者多吃豆类、鱼肉等高蛋白食物，鼓励多吃水果和蔬菜，保持大便通畅，加快机体康复〔7〕。

1.2.2.4三期康复(恢复期) 相关研究表明，实施规范、完善的心脏瓣膜置换术的延续性护理方案，能提升患者行心脏瓣膜置换术后药物的依从性，提升生活质量，减少并发症〔8〕。因此，在患者出院后期，要制定有针对性、个性化的出院和随访方案，实施家庭和患者双向教育干预，防止在医院至家庭转移过程中出现生理与心理康复流程脱节问题。具体为：根据患者的心肺运动试验监测和6 min步行试验(6MWT)结果，对患者心功能进行综合评价。在运动过程中，患者如果出现血压下降、头晕、发绀，或主动要求停止试验，或心电图存在病理性Q波问题，要立即终止试验。参照6 min步行试验距离及心肺运动最大极限运动状态对患者极限运动量、次大运动量进行评估，有层次的设计平衡、太极拳、瑜伽、身体抗阻等运动计划，有效增强肌肉收缩力，不加重左心室重构。另一方面，注意戒烟戒酒，加强健康饮食宣传教育，保持饮食健康。

1.3 评价指标

住院时间、卧床时间、抗凝药物用药依从性(随访4个月)。次要指标：护理满意度、ICU住院时间、预后。通过问卷调查方式来评价患者护理满意度〔9〕。根据死亡、好转与治愈情况统计预后。利用改良版的Morisky量表来评价患者用药依从性〔10〕，主要涉及四个问题：你有时不在意用药？你有过忘记服药经历吗？如果你感觉症状有所改善，是否曾停药？如果你感觉服药症状改善不明显时是否曾停药？总分12分，每项满分3分，回答“从不”得3分，回答“偶尔”得2分，回答“经常”得1分。对照组与试验组问卷回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者常规资料比较

两组患者的年龄、性别、术前心功能分级等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者常规资料比较

2.2 两组患者围术期相关指标比较

两组患者围术期相关指标比较，除了手术方式差异无统计学意义(P>0.05)，试验组患者的住院时间、卧床时间、ICU住院时间均明显短于对照组，试验组患者的用药依从性评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标比较

2.3 两组患者护理满意度和预后比较

两组患者的护理满意度比较，试验组患者的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的预后情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者护理满意度和预后比较〔n(%)〕，(n)

3 讨论

目前来看，人工瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病患者的最普遍、效果较好的治疗方式，但是重症患者围术期死亡率高达12%〔11〕。高超娴熟的外科技术、优质规范的护理是确保手术质量与效果的核心。因患者术后早期需要进行很多检测，而此时患者心功能比较弱，如果出现并发症，会对预后产生较大的负面影响。相关研究表明，对患者实施术后早期康复能有效增强患者心功能，提高生存率，并加快康复步伐〔12-13〕。此次研究对接受心脏瓣膜置换术的271例心脏瓣膜病患者康复情况进行回顾性分析，相比常规护理手段，对患者术后予以有针对性的康复护理能大大减少患者的住院时间，降低死亡率、提高生存率，帮助患者早日康复，减轻社会和家庭负担。因此，为患者提供个性化的术后护理，有利于帮助患者早日康复，提高生存和生活质量。此次研究中对照组出现死亡患者，究其原因主要是因为患者低心排综合征，抢救无效死亡，这也与手术过程中的手术应激、低温、低血容量等因素有关，死亡原因也和文献报道保持高度一致，具体来说就是瓣膜置换术后心搏骤停的关键原因在低心排综合征〔14〕，还涉及严重室性心律失常、多器官功能衰竭等其他主要原因。因此，在患者做完手术后，加强对其动脉压、颈静脉留置等方面的实时监测至关重要，还要每5 h监测1次心排量、肺动脉及中心静脉压，结合实际情况指导患者实时调整血管活性药物的使用剂量，改善水电解质平衡度，增强心功能，从而有效预防和抢救心搏骤停、提高生存率。为有效防止行心脏瓣膜置换术后形成血栓，患者在手术结束后的很长一段时间内都要接受抗凝药物治疗，计算生物瓣手术后也要接受短期的抗凝治疗，如果抗凝药物使用不科学不合理，极易引发出血、血栓栓塞等问题。相关研究表明，心脏瓣膜病患者抗凝药物的依从性与患者年龄、服药期内出血情况、文化程度等诸多因素息息相关〔15-17〕。此次研究结果表明，加强用药指导、联合集体宣传教育能在很大程度上改进患者抗凝药物的服用意识，增强患者抗凝药物使用的依从性，提高用药质量与效果，进而在很大程度上防止形成血栓或者出血。此次研究中，针对一期、三期康复环节的患者都实施了个性化、针对性强的心理干预，在第一时间给予患者心理支持和疏导，消除负面消极情绪，大大减少了患者的卧床时间、ICU住院及总住院时间，大大降低了患者的经济和心理压力，在很大程度上提升了心脏瓣膜置换术后患者的护理满意度。相关研究表明，针对患者自我管理行为实施护理干预，能帮助患者构建健康积极的生活方式，降低手术后并发症发生率，提高生命健康安全、提升术后生活质量〔18-20〕。就晚期康复运动方面来看，相关研究显示，手术后半个月开展爬楼梯、跑步仪、医疗步行等康复运动训练能在很大程度上减少术后并发症的发生，增强心脏贮备能力，减少不必要的心肌耗氧量，防止心肌缺血，增强心肺功能、提升生活质量〔21-22〕，患者的运动方案时间从一开始的每次5min，慢慢增加到每次1 h，每星期运动1 d、休息1 d，正常情况下，3个星期一个康复疗程。另外，鼓励和引导患者照护者积极参加护理监督，照护者照顾患者术后生活，他们的支持与配合直接影响患者手术后的康复护理效果。

综上所述，作为护理人员，在患者行瓣膜置换术后，要密切观察、实时记录患者病情变化，并对症下药，防止出现新的并发症，提高生存率、降低死亡率。在患者术后早期实施康复护理，能有效确保心肌血氧供应，改善心功能，帮助患者早日康复。

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