黄智慧 孟红梅 陆文婷

1长春中医药大学护理学院 130117；2吉林省人民医院综合手术部，长春 130021

自我国实施计划生育政策开始，为了保证人口数量〔1〕，避孕便成为了一种必要手段。放置宫内节育环是育龄期女性较为常见的避孕方式，但是随着年龄增长，早期放置节育环的女性相继绝经，取环的绝经期女性逐渐增多〔2〕。绝经期女性由于子宫腔及宫颈管出现萎缩狭窄、节育环的使用超出年限等原因，使得节育环在体内容易出现嵌顿、移位等，导致术中取环操作难度增加，甚至无法取出。这种情况不仅给患者身体带来巨大的疼痛感，给其精神上、心理上也会带来不同程度的痛苦〔3-6〕。国际疼痛研究学会(IASP)提出的疼痛新定义为：一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验〔7〕。被确定为第五大生命体征的疼痛〔8〕，之所以得到越来越多的关注，是因为它不仅仅是主观感受，同时也是客观指标。对绝经期取环女性应用静脉复合麻醉术虽然可以使其无痛苦，但术中产生的副作用无疑增加了手术意外的风险，特别是患有心血管疾病的老年女性危险性更大，所以在非必要情况下极少使用静脉复合麻醉。而对于其他类型的麻醉方式，镇痛效果也均不理想〔9〕。因此，笔者拟通过现象学研究方法中的半结构式访谈，借助NVivo10.0软件了解和分析绝经期取环女性患者疼痛的亲身经历及其对于未来疼痛管理的希望和期待，即疼痛体验和疼痛管理期望，为制定针对性疼痛管理措施提供有效依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法，于2020年6～9月选取吉林省人民医院妇产科手术室的11名绝经期取环女性患者。纳入标准：①40岁以上女性，停经12个月以上并排除妊娠者〔10〕；②要求进行取环手术；③疼痛程度数字评分量表(NRS)≥4分；④视力、听力正常，具有良好的语言表达能力；⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①伴有其他疾病导致的疼痛；②存在取环禁忌证；③需全身麻醉的取环手术；④存在认知功能障碍和意识障碍，不能准确评估自身疼痛者。样本量以资料的饱和为基本原则，即当没有新的信息获得、信息出现重复时停止资料的收集。受访过程中，有5人因身体不适、情绪不良、拒绝录音等原因拒绝参加研究，最终本研究访谈了11名受访者后出现了资料的饱和。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

1.2.1资料收集 在访谈开始前，向受访者介绍本研究的目的、意义，并简要说明访谈内容，选择合适的时间和独立安静、不受干扰的场所，包括观察室、休息室等地点，遵循保密原则，承诺患者虽采取录音形式但保证进行匿名和编码处理，得到患者的理解和配合后签署书面知情同意书。通过研究文献和小组探讨确定访谈提纲，按照拟定的访谈提纲对2名符合条件的绝经期取环女性患者进行预访谈，根据预访谈结果对访谈提纲进行修改。预访谈的两名患者不作为本研究的正式访谈对象，访谈提纲见表2。访谈结束后核对、补充个人基本信息，以编号P代替患者姓名，整个访谈全程录音，访谈时间为20～30 min。

表2 访谈提纲

1.2.2资料分析 将全部访谈录音逐一转录成文本并整理笔记，借助NVivo10.0软件进行资料分析。NVivo软件是较常用的质性资料管理软件，可直接对音频资料和图像资料进行编码〔11〕。本研究使用主题分析法，将收集的资料文本进行全面分析，按照自由节点和树状节点编码、分类、归纳后，反复仔细阅读，分析出对研究具有重要意义的陈述，寻找资料的共性内容，提炼相关的主题，最终形成结构性描述。

1.2.3质量控制 为保证本研究的严谨性，研究者主要通过以下几种方式进行质量控制：①选择独立安静的观察室和休息室等地点进行访谈，防止受到其他人的干扰；②在访谈过程中根据受访者的回答适当调整访谈提问方式及顺序，追问有价值的问题，同时记录受访者的面部表情、肢体动作及思考等，以便更全面、深刻地理解访谈内容；③研究者亲自进行访谈、录音，将录音及时转录成文本并进行反复多次的回顾分析；④将所有原始资料进行保存，分析建立的相关主题，并经由2名研究者证实。

2 结果

通过对11名绝经期取环女性患者的访谈资料进行整理、反复分析和总结，最终归纳出3个主题：疼痛剧烈、疼痛管理现状不容乐观、患者的疼痛管理期望。

2.1 主题一：疼痛剧烈

2.1.1患者在取环手术过程中的疼痛感受强烈 7名患者NRS评分在重度疼痛范围内，4名患者NRS评分在中度疼痛范围内。P5：“我当时做的时候大夫就说我的环移位了，一个医生变两个医生，当时麻药也没多大作用，还是疼，感觉医生拿着钳子把子宫生生的往出拽，最后圆圆的环变成了一根直直的铁丝，那种疼，只有做过的人能知道。” P11：“取的时候就像薅肉的那种疼，我只能努力忍受，不忍也没有办法，就想着快点完事儿。”受访者对疼痛的自我评分及其对疼痛的描述，表现出了绝经期取环女性患者在手术过程中疼痛难忍的强烈感受。

2.1.2绝经期取环疼痛对患者的影响很大 绝经期取环疼痛对女性患者产生的影响不仅是身体上的，在其精神上和心理上也有着很大的影响。P4：“我疼得汗毛都竖起来了，看着大夫忙活了半天，有点想放弃了。”P6：“一切手术的东西都是冰冷的，不知道下一步要干嘛，用啥工具，还疼不疼，还需要多长时间，让我特别害怕。”P7：“一个人躺在手术台上，虽然有好几个人在旁边看着，但还是感觉这个屋子里只有自己。” 通过受访者的描述，显示了患者不仅身体上疼痛感觉剧烈，精神上、心理上也出现了孤独、无助、紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。

2.2 主题二：疼痛管理现状不容乐观

2.2.1患者对疼痛的应对能力不强 患者对疼痛应对能力稍显薄弱。P1: “我就在死死抓着衣服，前面还能忍一忍，后面就受不了了，就开始叫，我就觉得把这种疼就发泄出来了。” P3：“大夫在里面勾的时候，我就忍受不了了，不想继续了，就下意识的动屁股了，完(结果)更疼了。” 多数受访者在面对剧烈疼痛时，通过在手术台上移动臀部不配合手术、抓捏衣物、喊叫等消极的方式来应对。少数受访者会采取积极的应对方式，如转移注意力等方式。P9：“这个时候我就想我孙子，一想起他我就高兴，就会觉得时间过得很快，因为这个时候我的注意力就都放在我孙子身上了。”

2.2.2医护人员对患者疼痛的重视程度不足 部分医护人员可能由于每天进行常规配合性操作产生的习惯性心理，所以忽视了患者的身体疼痛。 P1：“我动的时候大夫就说我太敏感了，她才刚刚开始，肯定有点疼的，叫我别紧张。” P4：“我和那个美女护士说让她在我旁边把着我点儿，因为真的很害怕，这样我就有底了，大夫说我这个环嵌顿了，不太好取，有点疼是正常的。”通过受访者的描述，说明部分医护人员认为绝经期女性在取环手术过程中产生疼痛为正常现象，所以对患者的疼痛程度不够重视。

2.3 主题三：患者的疼痛管理期望

2.3.1医护人员的关心和安慰尤为重要 在患者出现疼痛和不良情绪的时候，医护人员的关心和陪伴起到关键作用。P4：“我就是希望我的身边能有人陪着我，握着我的手，给我依靠，这样我就不会害怕了。” P10：“大夫的关心非常重要！因为这是一种鼓励吧，对我来说，患者疼的时候，大夫安抚一下，可能就说一下我这种情况不严重，我心里面听得也很舒服。”绝大多数受访者都期待医护人员能够主动关心、默默陪伴、耐心安慰，因为这样能够让她们在取环手术过程中感到舒适。

2.3.2医护人员细心地操作 对于非全身麻醉的绝经期取环女性患者，医护人员在操作时更应该耐心、细心。P1：“我希望大夫扩张阴道之前能让它(阴道扩张器)润滑一下，这样就会好很多，要不阴道口特别干会很疼。”P5：“手法上尽量呢轻柔一些，慢一些。” P8：“止血的时候动作慢一点，耐心一点，细心一点，态度也温柔一些，因为这些镊子钩子都是铁的，我们是血肉之躯啊，得考虑一下我们患者的感受啊。” 通过受访者的描述，表示她们希望医护人员润滑充分、手法轻柔、耐心仔细，同时也希望医护人员能理解患者并关注其感受。

3 讨论

3.1 重视绝经期取环女性患者的疼痛体验

通过对11名受访者进行半结构式访谈和分析，发现绝经期女性患者在取环手术过程中出现疼痛难忍、疼痛程度评分偏高，同时还因疼痛出现了不良情绪。除此之外，多数患者应对疼痛采取消极方式，少数患者采取转移注意力等积极的应对方式，与戚芳、丁焱〔12〕的研究结果一致。由于医护人员每天工作量很大，做的重复性工作多为常规的配合性操作，并且熟知绝经期女性患者取环时的疼痛机制，对患者的疼痛习以为常，所以患者的疼痛体验可能被部分医护人员漠视，导致对患者的疼痛重视不足。而此时患者可能会因为医护人员的不关心甚至忽视，感到更加孤独、无助。有研究表明〔13〕，在绝经期女性患者取环手术过程中，及时发现患者疼痛并予以重视，采取针对性措施，可以有效缓解患者疼痛、提高手术成功率、减轻患者心理压力。因此，医护人员应当重视绝经期取环女性患者的疼痛体验，密切关注其疼痛需求并及时采取有效的措施，以减轻患者的疼痛、减少患者的负面心理情绪。

3.2 加强绝经期取环女性患者的疼痛管理

很多研究都指出了绝经期女性在取环时会出现剧烈疼痛，但针对疼痛，多数研究应用镇痛药物、扩张及软化宫颈药物等方式治疗〔14-17〕。根据本研究结果，患者多希望医护人员能理解她们并关注其感受、在她们出现疼痛和不良情绪时给予关心和安慰，期待医护人员在手术过程中耐心、细心地操作。所以在疼痛管理方面，不仅要求医护人员在操作技术上改进〔18〕，更要求医护人员在患者心理上给予支持。孙跃峰、吴悦〔19〕研究发现，在手术期间对绝经后实施取环术的妇女实施心理护理、健康教育、术中护理等措施，不仅能减轻患者疼痛、改善负面情绪，提高术中配合度、还能显著改善应激反应，进而提升宫颈扩张效果。因此，笔者认为在以后的疼痛管理中，医护人员应当在药物治疗的基础上，对患者进行心理疏导，在手术过程中采取轻柔手法、缓慢速度、耐心仔细的方式进行操作，同时用轻柔的语气随时询问患者的疼痛程度；当出现异常时，及时采取积极有效的针对性处理措施。此外，对于未来绝经期女性取环方面的研究，以制定安全、及时、有效的疼痛管理方案为重点，并不断进行优化，以减轻患者痛苦。

4 小结

绝经期女性由于生理因素、自身差异性、节育器等一系列因素，在取环过程中产生了巨大的生理性疼痛及负性心理情绪。因此，医护人员应当加强对患者疼痛的重视程度，加强疼痛管理。除此之外，积极应对其不良情绪，注重心理护理也尤为重要。

综上所述，对绝经期取环女性患者制定针对性的疼痛管理措施，可有效缓解患者疼痛，减轻其精神及心理上的痛苦，提高患者配合度，缩短取环时间，提高手术成功率和患者的满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突