李玲

湖北省中医院保健处，武汉 430061

慢性肾病是肾内科常见的疾病，近年患者发病率及死亡率呈逐年上升趋势〔1〕。目前研究指出〔2〕，对慢性肾病患者进行早期健康宣教及护理干预可提高患者疾病管理能力，促使患者形成健康行为，从而有效控制危险因素，延缓患者病情进展，改善患者预后。基于“生命网”的健康教育是近年欧美国家建立的慢性疾病二级预防系统，旨在为慢性疾病患者提供健康教育、综合治疗及定期随访为一体的医疗服务模式〔3〕。研究指出〔4〕，建立“生命网”的健康教育可为患者提供个性化、终身化健康指导，提高患者疾病管理能力。因此，本研究将探讨基于生命网的健康教育对慢性肾病患者自我管理能力、健康行为及生活质量的影响，旨在为慢性肾病患者临床护理提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年6月至2018年6月湖北省中医院肾内科收治的慢性肾病患者92例。纳入标准：①符合美国肾脏病基金会制定的慢性肾病临床实践指南(K/DOQL)〔5〕对肾病的诊断标准；②患者有良好的理解能力、沟通能力及认知能力；③均知情同意，愿意配合治疗。排除标准：①参与血液透析或肾移植患者；②合并肾病并发症，如尿毒症心包炎；③合并心、肝、肺、脑等脏器功能异常；④不愿意配合研究或中途退出者。根据随机数字表将患者分为观察组46例及对照组46例。观察组男26例，女20例；年龄38～78岁，平均(61.2±3.5)岁；病程2～8年，平均(5.4±1.2)年；学历：小学10例，初中10例，高中12例，大专或以上14例。对照组：男24例，女22例；年龄35～78岁，平均(61.8±3.4)岁；病程2～8年，平均(5.2±1.4)年；学历：小学11例，初中10例，高中12例，大专或以上13例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规性健康指导，包括指导患者合理饮食、合理运动、遵医嘱用药、做好并发症监护、定期进行门诊随访等。观察组在对照组基础上实施基于“生命网”的健康教育，具体措施如下。

1.2.1成立“生命网小组” 由科主任担任组长、护士长担任总协调员，指导小组开展工作；由2名副主任医师、3名肾内科高级临床护师担任骨干成员。小组制定工作管理制度，对组员进行慢性肾病相关护理知识强化培训及深入学习，并准备好宣教材料。开设随访门诊及健康教育讲座，制定健康教育课程表，由主治医师负责开展课程讲座，护士负责收集宣教资料，并建立计算机资料库。

1.2.2入网准备 患者入院后48 h内接受“生命网小组”护士对患者进行评估，根据评估结果确定患者基本情况、危险因素、并发症等，然后向患者详细讲解“生命网”作用，并邀请期自愿加入，经同意后为患者建立“生命网”健康档案，包括患者姓名、工作单位、联系方式、既往病史、用药、诊断治疗、检查结果等。

1.2.3干预措施

1.2.3.1多维度健康教育 ①个体化教育：患者入院后由“生命网小组”根据患者年龄、文化程度、对肾病健康教育需求给予其个体化健康宣教；②集中教育：“生命网小组”定期为患者举办健康教育讲座，每2 w集中患者进行1 h关于慢性肾病的知识教育，每周为患者举行一次病友交流会，让疾病管理效果理想的患者进行经验分享及交流，以达到相互学习的目的。③资料宣教：在病房走廊设置宣教板、向患者发放健康手册，并针对患者日常饮食、生活方式、病情制定明确的护理目标及健康宣教手册，鼓励患者写病情日记，记录每天饮食、日常生活、遵医用药、病情控制等情况。④网上教育：建立肾病网站，让患者通过上网浏览所需内容，并在网上留言，由专科医生耐心解答并进行回复。建立肾病患者微信群，通过微信群每天向患者推送肾病护理相关知识，让患者了解健康生活方式对病情转归的影响，提高患者健康保健意识。

1.2.3.2出院指导 出院时由责任护士向患者发放“生命网”健康教育手册，告知患者出院后复诊时间并做好出院指导，并详细向患者交代出院后3个月内为其所安排的“生命网”系统教育流程，让患者根据流程接受健康教育。

1.2.3.3定期随访 由“生命网小组”每周通过电话指导患者居家护理，护理内容包括：调整及改善患者不良生活方式，如指导患者饮食尽量以清淡为主，避免摄入钠盐，控制饮水量等；指导患者定期复查，教会患者查看病理检验单，及时发现身体异常状况，并耐心解答患者提出的疑问。

1.2.3.4复诊健康教育 分别于出院2 w、1个月、3个月时，由护士提前1 w通知患者复诊，复诊当天由“生命网小组”对患者进行门诊健康教育，评价患者健康需求及健康教育效果，进一步完善生命网护理教育内容。

1.3 观察指标

分别于干预前、干预3个月后应用自我管理能力量表、健康行为量表、生活质量量表对两组患者进行评价。①自我管理能力量表：由赵秋利等〔6〕编制，量表包括核心管理能力(4条目)、疾病知识(4条目)及自我监测能力(3条目)共3个维度，合计11个条目，每个条目采用0～8分计数，总评分0～88分，分值越高提示患者疾病管理能力越好，量表内部一致性信度Cronbach α系数为0.82～0.92，提示量表有良好信效度。②健康行为量表：由刘红利〔7〕编制，量表包括健康责任感、人际关系、营养管理、躯体活动、压力管理、心理健康等6个维度，共52个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分52～108分，分值越高提示患者自我护理能力行为越好。量表内部一致性信度Cronbach α系数为0.836～0.952，提示量表有良好信效度。③生活质量：采用肾病患者生活质量简明量表(KDQOL-36)〔8〕进行评价，量表包括肾脏疾病的影响(7个条目)、肾脏疾病症状(7个条目)、肾脏疾病负担(7个条目)、心理领域健康(7个条目)及生理领域健康评分(8个条目)等维度，共36个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分36～132分，分值越高提示患者生活质量越好。量表内部一致性信度Cronbach α系数为0.815～0.945，提示量表有良好信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后疾病管理能力评分比较

两组干预前自我管理能力总评分及各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后患者自我监测能力、核心管理能力及自我管理能力总评分均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后疾病管理能力评分比较(分，

2.2 两组干预前后健康行为各维度评分比较

两组干预前健康行为总评分及各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后健康责任感、人际关系、营养管理、躯体活动、压力管理、心理健康及健康行为总评分均高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后健康行为各维度评分比较(分，

2.3 两组干预前后生活质量评分比较

两组干预前生活质量总评分及各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后肾脏疾病的影响、肾脏疾病症状、肾脏疾病负担、心理领域健康、生理领域健康评分及总评分均高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后生活质量评分比较(分，

3 讨论

慢性肾病作为终身性疾病，患者疾病防治效果并不是取决于治疗，只有患者树立正确的健康理念，掌握疾病护理知识及技能，主动调整生活方式，积极参与各项护理决策及管理，才有利于患者疾病康复〔9〕。健康教育的本质是为了向患者提供疾病相关知识、技术及服务，促使患者树立健康意识，提高患者疾病管理能力〔10〕。

基于“生命网”的健康教育是由专业化护理小组通过多维度健康教育、电话随访、门诊指导等一系列活动确保患者从入院到出院后整个康复过程中均获得协调性、连续性的护理服务〔11〕。疾病管理能力是指个体从事疾病管理的具体能力，疾病管理能力水平越高的患者预后效果及生活质量越好〔12〕。本研究结果显示，观察组患者干预后自我监测能力、核心管理能力及自我管理能力总评分均高于对照组，表明基于“生命网”的健康教育能有效提高慢性肾病患者疾病管理能力，研究结果与谢素芸等〔13〕对Ⅰ～Ⅲ期肾病患者实施“生命网”健康教育获得的结果一致。考虑可能由于通过“生命网”健康教育能提高患者对疾病认识，使患者掌握了慢性肾病护理知识及技能，改变患者健康态度及不良的行为习惯，从而提高患者疾病管理能力。

健康行为是指个体为了预防疾病及促进自身健康而采取的健康行为，包括改变不良健康行为(如何合理饮食)、消除健康危险因素(如戒烟)、采取积极健康行为(如经常锻炼身体)及遵医嘱等行为〔14〕。本研究结果显示，观察组干预后健康责任感、人际关系、营养管理、躯体活动、压力管理、心理健康及健康行为总评分均高于对照组，提示基于“生命网”健康教育能有效提高慢性肾病患者健康行为。大量研究指出〔15-16〕，合理的饮食可减轻患者肾脏负担，延缓患者病情进展。基于“生命网”健康教育通过采取不同的教育形式，使肾病健康宣教更加全面、具体，如通过向患者发放健康教育手册，使健康教育更加直观、详细；通过健康讲座使肾病知识内容覆盖更加广泛；通过微信随访使患者出院后仍获得连续性护理，提高患者院外疾病管理能力，有利于患者形成良好的健康行为。

生活质量是衡量慢性疾病患者身心健康的重要指标。本研究中观察组干预后肾脏疾病的影响、肾脏疾病症状、肾脏疾病负担、心理领域健康、生理领域健康评分及总评分均高于对照组，表明基于“生命网”的健康教育可提高慢性肾病患者生活质量。研究指出〔16〕，良好的社会支持及心理健康水平对慢性疾病患者预后有积极的意义。基于“生命网”的健康教育通过集体讲座及小组活动提高了患者对疾病的认知，提高患者疾病管理能力，并促进病患间交流，减轻患者不良情绪，促进患者身心健康，提高患者生命质量〔17〕。

综上所述，基于“生命网”的健康教育能有效提高慢性肾病患者自我管理能力及健康行为，从而改善患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突