丁玉琴 韩雪梅 高惠兰 张颖 桂茫

扬州市妇幼保健院产科 225002

母乳喂养是指用母亲的乳汁喂养婴儿的方式，研究发现，由训练有素、知识丰富的医务人员，尤其是护士或助产士提供的母乳喂养支持可以有效延长母乳喂养时间；相反，当医务人员缺乏相关知识，给出的意见不一致或者母亲感知的支持缺乏会降低泌乳始动率和增加过早断奶的风险〔1〕。因此通过加强医务人员对孕产妇的健康教育干预成为促进母乳喂养的关键因素。本研究对我院产科病房实施由专科护士主导的住院孕产妇母乳喂养健康教育管理模式，探讨其应用成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1～3月符合纳入标准的住院孕产妇504例，按照孕产妇所住病区的不同，将产科五病区住院分娩产妇及护理人员设为对照组，将产科六病区住院分娩产妇及护理人员设为观察组。对照组产科五病区护士11名，研究生1名，本科9名，大专1名；副主任护师1名，主管护师5名，护师4名，护士1名；观察组产科六病区护士12名，研究生1名，本科10名，大专1名；副主任护师1名，主管护师6名，护师3名，护士2名。两组护士一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。产妇入选标准：①无母乳喂养禁忌证，产后24 h母婴同室；②小学以上学历，具有接受健康教育的能力。产妇排除标准：①住院期间因各种原因导致母乳喂养中断者，②分娩后未满72 h出院者。最终对照组完成260例，初产妇132例，经产妇 128例；自然分娩 162例，剖宫产98例；年龄～43岁。观察组完成244例，初产妇118例，经产妇126例；阴道分娩153例，剖宫产91例；年龄16～42岁。两组产妇的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1成立产科母乳喂养健康教育管理专科小组 由3名江苏省母婴专科护士为主导，骨干护士负责实施，科护士长及病区护士长担任顾问，共计9名。成员年龄30～50岁，职称护师1名，主管护师4名；副主任护师4名；在职研究生1名，本科7名，大专1名。3名专科护士的具体分工：1名专科护士主导护士培训与考核；1名专科护士主导流程优化、健康教育资料的更新；1名专科护士主导质量检查。

1.2.2更新母乳喂养宣教手册、制作“母乳喂养讲堂”课件 原有的宣教手册中存在内容陈旧、排版单一等问题进而影响孕产妇接受的效果，为了扭转这一局面，专科护士将近3年科室护理人员外出学习中母乳喂养相关新知识、新进展进行汇总分析、循证查检后，及时以通俗易懂的语言配以温馨的图画充实、更新原有的母乳喂养宣教手册；科室现有的“母乳喂养讲堂”授课模式是由护士口头讲解，受护士自身因素(如知识水平、语言表达能力等)影响从而导致讲解的内容不一致、条理不清晰等现象常有发生，因此专科护士将需要讲授的内容制作成PPT，不仅可以使所有护士能够按照标准化的内容进行授课，而且利用PPT播放的形式给接受者以视觉及听觉的双重认知感受便于提高健康教育的效果。

1.2.3制定临床路径表单，优化健康教育流程 为了彻底掌握目前不同年资的责任护士临床工作中对孕产妇实施母乳喂养健康教育的现状，专科护士采取跟班的形式进行现状调查，然后根据目前存在的共性问题，采取以下措施进行改进：①指导护士及时将护理程序的理念应用到健康教育工作中，即责任护士每天进行健康教育前必须先评估、反馈上一次的效果，然后根据产妇目前存在的情况进行针对性的健康教育后在完成当日必须完成的健康教育，下班前并进行自我评价效果，做到班班有评估，班班有追踪评价。②魏硕华等〔2〕研究表明临床护理路径的实施有助于产妇对母乳喂养相关知识和技巧的掌握，有助于纯母乳喂养率的提高。因此专科护士将原来责任护士每日必须完成的健康教育内容进行整合、优化，以医疗的临床路径为模型，制定成母乳喂养健康教育路径表并打印并安置在病室醒目的位置，便于所有的护士都能够按照路径对孕产妇进行标准化的健康教育。

1.2.4强化护士培训，提高护士专业知识水平 护士是健康教育的执行者，其本身的专业知识水平、沟通能力等直接影响健康教育的效果，因此专科护士每月定期对病区所有护士进行同质化培训，内容包括相关母乳喂养职责制度、基本理论知识、知识拓展、“母乳喂养讲堂”授课内容的授课方法、操作技巧以及健康教育路径表单的应用等，形式有理论授课、操作示范以及情景模拟；培训结束后进行考核合格后方可独立进行健康宣教。

1.2.5注重质控检查后分析及整改，实现闭环式管理 科室原有的质控管理模式为护士长安排人员进行科室母乳喂养质控检查，自行组织讨论分析制定整改措施，其干扰因素较多如质控人员对质控标准的理解程度、所采取的检查方式、个人的责任心等方面，因此在实施干预后，专科护士按照以下程序进行质控。①由专科护士制定质控检查计划，检查时间段包括每月上旬、中旬、下旬的前5 d，检查小组人员包括专科护士、责任组长、当班责任护士，检查方式有查阅记录、查看现场、询问孕产妇，检查内容包括理论知识、操作技巧等方面。②反馈整改：每月下旬的后5 d，召集病区全体人员召开母乳喂养质量管理反馈会，将检查出来的问题由责任护士自我分析原因，制定整改措施而后进行汇总，全体成员根据出现问题的频率制定下个月的持续改进项目。③效果追踪：次月质控检查除按照标准进行检查以外，同时需将上月的问题进行反馈检查、评价，真正实现PDCA。

1.2.6评价方法及指标 ①住院期间产妇母乳喂养技能：分娩72 h后由专科护士采用LATCH工具来评估产妇的哺乳技能，该工具已经被证实具有良好的信度和效度〔3〕，其具体包括5个项目： 含接(latch on)、吞咽(audible swallow)、乳头类型(type of nipple)、舒适度和帮助感(comfort and help)。每项评分0～2分，总分10分。②母乳喂养健康教育满意度：根据爱婴医院检查的标准中关于健康教育评分细则自行设置住院孕产妇母乳喂养健康教育满意度调查表，内容涵盖护士宣教的形式、内容、解决问题的措施等共计十个条目，分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级出院当日由骨干护士发放后收回进行统计，单张调查问卷80%项目满意即为满意。 ③护士母乳喂养知识掌握情况：由专科护士设置考核，考核内容包括理论知识，操作技巧，考核方式为闭卷理论考试加现场操作考核，前者占70%，后者占30%共计100分，90分以上为优秀，80～89分良好，70～79分为合格，60～69分为基本合格，60分以下为不合格，比较两个科室之间护士的母乳喂养知识水平。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇72 h以后的母乳喂养技能评分比较

对照组产妇72 h后的母乳喂养技能评分(6.21±1.38)分；观察组产妇72 h后的母乳喂养技能评分(7.64±1.24)分，差异有统计学意义(t=-12.222；P<0.01)。

2.2 两组护士母乳喂养知识考核情况比较

见表1。

表1 两组护士母乳喂养知识考核情况比较(n)

2.3 两组产妇母乳喂养健康教育满意度比较

见表2。

表2 两组产妇母乳喂养健康教育满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

母乳是婴儿的天然食品，可以为4～6 个月的婴儿提供所需的一切营养物质〔4〕。《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》要求，“0～6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%以上”〔5〕，然而我国仅36.18%婴儿在出生后6个月内获得纯母乳喂养〔6〕。孙思等〔7〕研究表明，母乳喂养影响因素除不可控的人口学因素外，产妇对母乳喂养的态度、知识的了解、自信心等也与母乳喂养相关,因此采用各种途径来改变其态度、增加自信心及提升认知是解决问题的主要途径。健康教育是对影响母乳喂养的个人或群体提供母乳喂养知识和技能的一种科学干预方式〔8〕，已有研究提示，母乳喂养相关的健康宣教对产后母乳喂养有促进作用〔9〕。护士是进行健康教育的主力军，其进行健康教育的资料、对专业知识的掌握情况、实施健康教育的技巧水平以及对规范的执行力等均会影响健康教育效果，因此需要建立规范化的管理模式进行管理以不断提高健康教育的水平。

专科护士是指在某一特定专科领域、具有熟练的护理技术和知识、完成了专科护士所需要的教育课程,考试合格者被认定为专科护士〔10〕，专科护士的职责包括临床护理实践者、护理教育者、护理研究者、护理管理者、护理会诊者、护理改革与实践者等〔11〕。研究表明，专科护士主导的延续护理〔12〕、健康管理〔13〕、流程再造〔14〕等在临床工作中取得了显著的效果。该科至目前为止已有3名江苏省母婴护理专科护士，如何在护理工作中为其构建发挥职能的平台，是当前面临的问题。

专科护士主导的住院孕产妇母乳喂养健康教育管理模式的建立，将以前缺乏统一规范及管理的母乳喂养健康教育变为一项有组织、有计划、连续的、系统的活动，彻底弥补以前住院孕产妇母乳喂养健康教育管理上的缺陷。专科护士主导的母乳喂养健康教育管理模式实施后，通过专科护士及时更新、完善健康教育资料，能够确保护士进行健康教育资料的科学性、新颖性，充分调动孕产妇学习知识的兴趣；临床路径表单的制定，一方面进一步规范了护士健康教育行为，另一方面便于护士执行，具有可操作性；同时护士定期接受专科护士对其进行母乳喂养基础知识、技能以及最新研究进展的培训，不仅能够及时有效的解决所负责孕产妇母乳喂养存在的问题，而且提升了护士自身的知识技能；因此两组孕产妇之间的母乳喂养健康教育满意度比较有明显差异，同时观察组的护士母乳喂养知识水平明显高于对照组，另外通过规范化的健康教育管理，观察组孕产妇的母乳喂养技能与对照组相比具有可比性。

专科护士主导的住院孕产妇母乳喂养健康教育管理模式也存在一些不足，未将目前应用比较广泛的微信平台应用到健康教育途径上来；没有邀请其他相关医务人员(产科医生、乳腺科医生等)加入小组，在后续的实施过程中将逐步进行完善。

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