晁会 涂淑敏 邢雪燕 张倩 李蒙 马小蓓

清华大学临床医学院，清华大学附属北京清华长庚医院麻醉科，北京 102218

髋关节置换手术又称人工髋关节置换手术，其中老年患者居多，是采用包含股骨部分和髋臼部分的人工假体利用骨水泥和螺丝钉固定在正常的骨质上以取代病变关节、重建髋关节正常功能的一种常见治疗手术〔1〕，该手术可以有效降低关节疼痛感、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能，是一种成熟、可靠的治疗手段〔2〕。在对患者实施髋关节置换手术过程中，麻醉是一个手术能够顺利开展的先决条件和必不可少的过程，其中多以全身麻醉方式进行〔3〕。对老年患者而言，因其年龄偏大、身体各机能状态不佳，自身器官功能减退，且多伴有高血压等慢性疾病，加上心理承受力弱，容易出现焦虑、恐惧等消极情绪，加大了麻醉和手术的难度，从而对围术期麻醉护理提出了更高的要求。有关研究显示，手术麻醉存在着一定的特殊风险，运用有效的护理方式可减少患者在手术麻醉过程中并发症情况的发生，提高治疗恢复效果〔4-5〕。因此，为能够对髋关节置换手术进行有效的麻醉护理，改善患者术后并发症及炎症发生反应，除传统常规护理外，还应采用预见性护理〔6〕。预见性护理是以护理人员护理经验为依据，从患者角度出发，对患者病情及各种状况进行评估〔7〕，进而制定出具有针对性个性化的护理方案，预防治疗恢复过程中可能出现的病情进展情况和风险事件发生，具有前瞻性，最大限度地提高治疗效果并减轻患者痛苦，消除患者被动情绪，增强患者对医护人员的信赖感〔8〕。本文拟探讨预见性护理在髋关节置换手术麻醉护理中的应用及对患者炎症反应发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究抽选在清华大学附属北京清华长庚医院2018年3月至2019年3月进行髋关节置换手术的患者72例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各36例。纳入标准：①经影像学检查并确诊，并符合髋关节疾病诊断标准；②首次进行全身麻醉手术；③意识清楚，可以进行正常交流；④临床资料完整；⑤对本研究知情并同意参与研究。排除标准：①患有其他合并严重器质性疾病者；②有严重心理障碍及精神性疾病者；③多次进行全身麻醉手术者；④依从性差，不同意参与本次研究者。观察组男22例，女14例；年龄46～85岁，平均(56.34±4.54)岁；体重55～80 kg，平均(58.79±4.45) kg；疾病种类：股骨颈骨折18例，股骨头坏死10例，原发性髋关节病8例。对照组男18例，女18例；年龄46～82岁，平均(52.56±6.38)岁；体重57～83 kg，平均(60.46±3.88)kg；疾病种类：股骨颈骨折16例，股骨头坏死11例，原发性髋关节病9例。两组患者的年龄、体重、性别及疾病种类等基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施麻醉常规护理，主要措施有向患者介绍麻醉的目的、操作方法、操作过程等信息，手术当天禁食禁水，叮嘱术前注意事项。手术正式开始前，对患者进行皮试，了解患者是否出现过敏反应，为患者实施硬膜外麻醉，根据患者的实际情况使用合理剂量的麻醉药物，为患者建立静脉通道，并结合患者病情调节输液速度，之后对患者气管插管，维持麻醉。在实施麻醉的过程中、行髋关节置换手术过程中及手术后，严密监测患者的生命体征变化，患者出现异常情况及时给予有效解决。观察组患者同时给予对照组常规麻醉护理外实施预见性护理干预，具体实施方案内容如下。

1.2.1成立预见性护理干预小组 由该院资历深、经验丰富的科室护士长1名及护士4名组成预见性护理干预小组，由科室护士长担任小组组长，统筹和组织制定相关护理任务，小组成员在患者入院后对患者情况进行摸底统计记录并开会讨论制定预见性护理方案，明确小组成员在各护理任务中的职责及工作内容。上岗前对护理小组成员进行统一的培训和考核，要求每一位成员都熟练掌握髋关节置换手术相关知识及护理技巧。

1.2.2建立患者术前、术中、术后疾病管理档案 针对每例患者进行资料收集，包括基本资料、术前各生命体征状态、心理状态、术中出现的问题及术后恢复进展等，为每一例患者建立独立的病理档案管理。根据患者的各个情况，对患者制定出预见性个体化护理干预方案，确保方案具有针对性和前瞻性。

1.2.3预见性护理干预具体方案 (1)术前评估：确定手术日期前1 d，医护人员对患者各方面情况进行术前评估。①参考建立的患者疾病管理档案详细内容，配合检查患者的心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能情况和水、电解质和酸碱平衡情况及牙齿有无缺损、松动、有无假牙。有无脊柱畸形或骨折，有无椎间盘突出，穿刺部位皮肤有无感染等状况，并初步评估患者的手术及麻醉耐受性。为了预防术后感染，应在术前改善患者营养和睡眠，增强患者机体免疫力，对已有的感染病灶在术前进行彻底治疗。针对伤口感染并发症，应在手术前3 d进行预防性使用抗生素控制感染，保持伤口外敷料清洁和干燥，保持引流通畅及有效的负压。针对泌尿系统感染并发症，手术前应训练患者床上排便，以减少术后导尿管的留置时间,并嘱咐患者每天多饮水，观察患者的尿量及性状。②对患者进行查房，密切关注患者的精神状态，当患者产生消极情绪时，要及时给予安慰和疏导，向患者及其陪同家属详细介绍手术内容及过程，还有术前术中术后所要注意的注意事项等，让患者及陪同家属对手术有个详尽的了解，从而缓解其恐惧紧张心理，同时鼓励患者，使其树立信心，积极面对即将到来的手术。③宣教工作到位后，再次询问患者及其陪同家属对手术或麻醉所存在的疑问或者顾虑，针对患者提出的问题进行积极解答。通过与患者及其家属的深度沟通，总结出护理诊断及合作性问题，比如患者的焦虑恐惧心理可能由手术室环境陌生、担忧麻醉效果及预后等问题而产生，患者缺乏有关麻醉及配合知识可能导致配合度降低，预见潜在并发症的发生可能性。鼓励患者和家属，增加其自信心，最佳的状态去面对手术，并积极配合。(2)术后护理：包括体位、疼痛、并发症预防干预及出院指导4个部分的护理内容。患者术后转回病房后，预估患者在麻醉未清醒前可能受到的伤害，避免出现状况，去枕头平卧，头偏向一侧，保持患者呼吸通畅。①体位护理是患者术后要求关节处于一种相对稳固状态，预防术后髋关节出现移动性损伤，可能导致患者假体脱落等并发症。②疼痛护理则是患者术后疼痛会导致患者生命体征波动和影响功能术后锻炼，根据患者疼痛程度及时采取适量止痛药或镇痛泵，缓解患者疼痛。③并发症预防干预是术后常见的并发症包括肺部感染、泌尿系统感染、电解质紊乱、下肢深静脉血栓、便秘等，术后密切观察切口有无红肿等感染症状，一旦发现有感染症状应及时给予治疗。针对电解质紊乱并发症，术后需注意记录患者每天饮水量及尿量，避免体液流失过多造成电解质紊乱。针对下肢深静脉血栓并发症，术后患肢的抬高及早期功能锻炼，利于静脉血回流，可有效防止下肢血栓的出现。④出院指导。患者出院前应开展健康指导和教育，如正确坐姿、饮食、运动方式等注意事项，避免出院后出现风险因素。(3)康复运动护理：为促进患者术后髋关节功能早期恢复，指导患者进行关节功能锻炼，鼓励患者进行关节周围肌力锻炼，如早期床上进行臀肌、股四头肌等屈伸，进行肌力长收缩锻炼。术后当日即穿“丁字鞋”。术后第2天，对患者进行膝部按摩，指导患者进行患侧踝关节自主屈伸活动，进行适量的抗阻活动。术后第2周鼓励患者进行适量自主患髋膝屈伸能力训练，以无痛感觉为宜。术后第3周做四点支撑半桥运动，术后4 w至3个月逐渐增加患髋的活动范围和患髋的负重能力，训练促使人工置换的髋关节功能逐渐达到正常功能水平。功能锻炼过程应遵循渐进原则，避免短时间内过大锻炼强度引起损伤。

1.3 观察指标

(1)患者出院前1 d，统计两组患者术后并发症发生情况及例数，并发症主要包括肺部感染、泌尿系统感染、电解质紊乱、下肢深静脉血栓、便秘。并发症发生率=(肺部感染+泌尿系统感染+电解质紊乱+下肢深静脉血栓+便秘)/例数×100%。并发症发生率越低，表明术后恢复状况越好。(2)根据炎症反应(SIRS)诊断标准①肛温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PCO2<32.33 mmHg；④血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L对患者进行诊断，统计两组患者术后SIRS例数，并计算出SIRS发生率=SIRS例数/例数。SIRS发生率越低，表明患者术后身体各机能恢复越好。(3)采用该院自制的患者护理满意度调查表对两组患者进行评分比较，该调查表共4个维度25个条目，采用四级评分法，每个条目1～4分，满分为100分：分值>90分为非常满意，分值80～89分为满意，分值60～79分为基本满意，分值<60分为不满意。分值越高表明满意度越高。满意率=(满意+基本满意+非常满意)/例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预后的术后相关并发症发生率情况比较

在髋关节置换手术麻醉护理中实施预见性护理干预后，观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预后的术后并发症发生率情况比较(n)，〔n(%)〕

2.2 两组患者干预后的SIRS发生率比较

在髋关节置换手术麻醉护理中实施预见性护理干预后，观察组患者SIRS发生率5.56%(2例)显著低于对照组22.22%(8例)，差异有统计学意义(χ2=4.181，P=0.041)。

2.3 两组患者干预后的护理满意度变化情况比较

在髋关节置换手术麻醉护理中实施预见性护理干预后，观察组患者护理满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预后的护理满意度情况比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

髋关节置换手术是针对髋关节骨折、炎症等髋关节病变而使用的一种最常见的治疗手段，是手术室常用手术类型之一〔9〕。该手术不仅可以使患者置换后与置换机体很好的相融，而且还能使患者髋关节活动功能趋于正常水平，从而改善和提高患者的生命质量和生活质量〔10〕。随着现代医疗技术水平日益精进，髋关节置换手术的成功率得到了很大提高，良好的预后得到了社会、医护、患者及其家属的肯定〔11〕。随着现代社会老龄化问题日趋严重，有关髋关节疾病的发病率也随之增加，给患者及其家庭带来了极大的负担和影响，降低了患者的生活质量〔12〕。髋关节置换手术成为改善老年患者生命质量和生活质量的有效手段，在大多实施髋关节置换手术过程中，多采用全身麻醉方式〔13〕，但因患者年龄大、身体抵抗力弱等因素，加上手术进行时间长，手术过程比较复杂，麻醉风险高，极易出现各种不良反应及并发症〔14〕，这不仅要求医护人员具备专业的麻醉技术和丰富的经验，更需要各方面默契的配合，对护理过程中所出现的状况具有前瞻性评估，以及预想应对方案〔15〕。因此，髋关节置换手术对麻醉护理提出较高要求，对取得优质护理结局起着重要的作用〔16〕。

全身麻醉是用麻醉药作用于患者中枢神经系统并抑制其功能，致使患者全身疼痛消失的一种麻醉方法〔17〕。预见性护理是护理人员运用细致的观察力和丰富的临床护理经验，在患者自身提出护理要求之前及时了解掌握患者的心理需求，准确、有效地实施护理干预〔18〕，很大程度上帮助稳定患者的心理状态，消除由于患者负性情绪而影响治疗护理效果的隐患〔19〕。预见性护理模式作为一种新型护理方案，对患者病情特点、生活爱好等资料进行收集整理，尽量满足他们的需求，根据医护人员在治疗前对患者各方面状况的了解与掌握〔20〕，加上手术师、麻醉师的临床经验与专业熟练程度，协助护理人员作出前瞻性判断，提前预防护理，减少或避免有关问题发生，而出现类似问题后可以采取及时有效地处理方式进行解决〔21〕。

本研究将预见性护理干预应用于髋关节置换手术麻醉护理中，通过成立预见性护理干预小组，建立患者术前、术中、术后疾病管理档案，并实施预见性护理干预具体方案，有效减少患者术后并发症，降低炎症反应发生率，达到优质的术后护理结局。同时，加强预见性护理措施实施，通过对术前、术中、术后有效地预见性问题提出有效解决方案，促使医护人员面对产生的问题时能从容面对与快速解决，并促使患者积极面对手术，增强患者护理满意度。在髋关节置换手术麻醉护理中实施预见性护理干预可显著促进患者术后恢复，有效降低术后并发症发生率，很好地控制并降低了患者SIRS发生率，提升了患者对护理的满意度，建立和谐的医护关系。

综上所述，对髋关节置换手术患者实施以预见性护理为主导的麻醉护理干预可明显促进患者术后恢复进程，降低术后相关并发症发生率，帮助患者更好地进行身体恢复，有效控制并降低患者SIRS发生率，提升患者护理满意度，对患者获取更优质护理结局起着积极的作用，受到患者极大程度上的认可。

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