王春燕 任雁雁 朱爱锋 郁美华 俞凤彬

1上海健康医学院附属周浦医院 201318；2徐州市中心医院 221009

压力性损伤是临床护理质量的一项重要指标，预防则为压力性损伤的首要干预措施，包括高危风险患者的识别、个性化的防御方案。减压装置被广泛的应用在压力性损伤的预防中。现有证据表明，与医院标准床垫相比动态空气减压装置可显著降低压力性损伤的发生；但电能驱动的动态空气垫在使用过程中也存在不舒适的情况〔1〕。减压装置的应用除了关注压力性损伤预防效果外，同样关注患者舒适度、资源的可及性等〔2〕。静态空气垫具有使用简便、无需电源、可清洗、无噪音等特点〔3〕，与使用普通床垫相比，经过同样的时长，各易损部位的平均压强峰值均显著降低〔4〕。目前尚未证明动态空气垫与静态空气垫对高危风险患者压力性损伤预防效果的差异。本研究通过系统文献检索方法；整理相关研究资料，将符合纳入条件的文献数据进行meta 分析，旨在为临床、护理机构在减压装置的选择方面提供参考依据及建议。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准

①研究类型：随机对照实验研究；②语言限定：中文及英文；③研究对象：有压力性损伤风险患者；④干预措施：观察组和对照组分别采用静态空气垫与动态空气垫作为压力性损伤预防干预措施；⑤结局指标：主要结局指标为压力性损伤发生率；次要结局指标为患者舒适度、经济效益评价等。排除标准：针对压力性损伤预防，两组患者干预措施除上述二者外存在其他不同的干预措施；重复发表；结局指标数据缺失；无法获取全文的文献。

1.2 检索策略

2018年6月至2019年6月，计算机检索Cochrane Library、Web of science、Science Direct、Elsevier、EBSCO CINAHL、PubMed、中国期刊全文数据库、万方数据库，维普中文期刊服务平台，检索时间为建库至2019年6月的随机对照实验研究；英文检索词"pressure ulcer/pressure sore/ pressure injury/bedsore/decubitus"，"static air mattress / support surface/ overlay/cushion"，"prevention/prevent"，"randomized controlled trails/RCT"；中文检索词：“压力性损伤/压力性损伤/压力性溃疡/褥疮”，“气垫/减压装置/减压床垫”； 逻辑连接词：和(AND)，或(OR)。

1.3 文献检索、筛选与资料提取

①由接受过meta分析培训的5名研究人员组成研究小组，其中2名研究人员进行中文及英文文献检索与初步筛选，采用Endnote软件进行文献管理，去除重复文献。②2名研究人员进行资料提取及文献质量评价，资料提取内容包括：作者、发表时间、研究对象及样本量、干预方法、主要结局指标、次要结局指标、随访时间。在文献阅读过程中进行资料提取及文献追查，以进一步获取相关研究数据。

1.4 文献质量评价

按照Cochrane 5.1.0版随机对照试验研究评价标准独立对纳入RCT文献进行质量评价。从选择、实施、检出、测量、失访、报告及其他共7方面评估文献质量，所有评估项目偏倚均低者质量等级为A，部分评估结果低偏倚风险者质量等级为B，完全不满足评估标准的质量等级为C。若对文献质量评价存在异议由双方协商，如未达成一致意见则由最后1名研究人员进行仲裁决定。

1.5 数据处理

应用RevMan5.3软件对数据进行Meta分析。将二分类变量资料相对危险度(RR)作为效应量，I2统计量检验研究的异质性，I2<31% ， 认为各研究之间为低度异质性，采用固定效应模型进行分析;当31%56%时，认为各研究间存在高度一致性，采用随机效应模型分析数据〔5-6〕，若异质性过高则考虑亚组分析、Meta回归分析甚至放弃合并，对结果进行统计描述。

2 结果

2.1 文献检索结果

各数据库初步检出文献1 014篇，使用Endnote文献管理软件去除重复文献，最终纳入中文文献1篇，英文文献5篇。包括1 718例患者，其中观察组884例，对照组834例，具体检索流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

所有纳入文献均为随机对照试验研究，采用美国压疮咨询委员会(NPUAP)及欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)为压力性损伤评估标准。压力性损伤的发生率为0～25%。文献质量评价结果，A级1篇，B级5篇，文献质量水平为中上。文献资料提取内容见表1，文献质量评价结果见表2。

表1 文献资料提取内容及质量等级

表2 文献质量评价

2.3 压力性损伤发生率的meta分析

所有纳入文献均报道了静态与动态气垫床对压力性损伤发生率影响的结局，由于傅海霞等〔12〕与瞿小龙等〔13〕研究中观察组与对照组两组患者的结局指标测量结果均为0，因此不纳入meta分析。其余研究数据一致性检验I2=23%，P=0.26，可认为纳入研究间异质性较小，采用固定效应模型对各项研究结果进行合成，菱形表示合并效应量RR(total)=0.64；95%CI=0.39～1.05，跨越等效线1，合并效应量假设检验Z=1.78，P=0.07表示合并效应量无统计学意义，两组患者压力性损伤的发生率无统计学差异，说明两种气垫对高危患者压力性损伤的预防有同等效果，见图2。

图2 不同空气垫对压力性损伤发生率的meta分析

2.4 受压部位的作用力分析

Sideranko 等〔7〕使用静脉输液袋与血液动力学监测装置组合测量使用动态交替减压空气垫与静态空气垫者全身平均压强分别为38 mmHg和25 mmHg。刘海英等〔3〕则使用全电脑压力传感器(Xsensor)测量患者各种卧位情况时不同受压部位平均压强与最大压强峰值，结果使用动态空气垫受压部位平均压强峰值显著低于使用静态空气垫患者，两者分别为(210.83±23.15)mmHg、(162.15±16.11)mmHg，两者在受压部位数方面无统计学差异。

2.5 患者舒适度评估

Price等〔8〕报道，使用两种气垫的患者舒适度评分均随评估时间延长逐渐上升，且两组间各评估时间点的评分结果均无统计学差异。Jiang等〔10〕也发现，空气垫在使用过程中，患者对其总体舒适度的评估结果并无统计学差异，且两者在使用过程中的便利程度除术后第1天评估结果有统计学差异外，其余同时间点评估结果均无统计学差异。

2.6 压力性损伤形成时间与治疗效果

Beeckman等〔11〕报道，使用静态空气垫组患者压力性损伤发生时间的中位数(Median)为10.5 d，四分位间距(IQR)为1～14；显著长于使用动态空气垫组患者(Median=5.4 d，IQR:1～12；P=0.05)。对于不同空气垫对压力性损伤的治疗效果，Malbrain等〔9〕研究发现，动态交替减压气垫显著优于静态空气垫，使用静态空气垫患者33%维持压力性损伤的分期，而67%的患者压力性损伤有进展，而82%使用动态交替减压气垫者压力性损伤得到了改善。

2.7 减压装置成本

Beeckman等〔11〕对减压装置的直接成本按天计算得出动态充气垫成本显著高于静态空气垫，若静态空气床垫的平均寿命为2年，每天的直接成本为0.20 欧元，动态充气垫的平均寿命为7年，每天的成本为0.53欧元。

3 讨论

3.1 空气减压装置与压力性损伤的预防

压力性损伤位于骨隆突处，表现为完整皮肤或开放性溃疡，主要由强大和/或长期的压力或压力联合剪切力导致的。软组织对压力与剪切力的耐受性可能受自身状态、微环境、营养、灌注、并发症的影响〔14〕。对于压力性损伤的预防措施的应用及研究目前主要集中在风险评估工具的使用、各种减压装置的使用，包括减压床垫、敷料等〔15〕。Cochrane系统定义了3类减压装置：高科技类(电动、交替压力装置)、低技术类(非电动、恒定低压装置)和其他类〔2〕。高科技类减压装置通过循环充气和放气提供压力再分布，低技术类减压装置包括绵羊皮垫、标准泡沫床垫、替代泡沫垫、凝胶垫、纤维垫、空气垫、水垫。国内临床科室普遍备有YQ-P型动态床垫〔16〕，相关报道也主要集中在动态气垫与普通床垫之间进行对比〔17-18〕。一项基于65篇原始研究文献的网状meta分析提示，与医院标准床垫相比动态空气减压装置可显著降低压力性损伤的发生〔1〕。与普通床垫相比，在预防压力性损伤方面，静态空气垫同样具有显著的效果〔15〕。叶磊等〔19〕报道，与普通床垫相比，卧于交替性减压气垫床时，受压部位无显著差异，但受压部位平均压强峰值、全身平均压强、严重受压部位受压面积均显著降低，如使用交替性减压气垫床2 h后全身平均压强为38.29 mmHg，而使用普通床垫者2 h后全身平均压强为46.72 mmHg。刘海英等〔3，7〕报道，卧于静态空气垫时压力均值较动态空气垫显著降低，这可能是静态空气垫与动态空气垫拥有同等压力性损伤预防效果的主要原因。虽然减压装置的使用能够有效预防压力性损伤，但对于压力性损伤高风险患者翻身仍旧是间歇性解除压力的有效措施，在常规护理工作中多遵循2～4 h翻身一次的做法，对两者产生的具体效果目前尚有争议〔20〕。李飞等〔21〕通过对9项原始研究包含1 113例患者的相关数据整合分析认为，使用气垫减压装置患者4 h翻身一次不会导致患者压力性损伤发生率增加。刘海英等〔4〕在针对骨科使用静态空气垫患者翻身时间的研究显示， 每2 h，3 h，4 h患者足跟部、骶尾部受压皮肤平均压强峰值的变化差异无统计学意义，结合临床实践若患者条件允许的情况下可在传统的2 h翻身一次的基础上适当延长翻身时间，能起到即减轻患者翻身时不适的又降低护理工作量的效果。

3.2 空气减压装置的成本消耗

瞿小龙等〔13〕报道，将两种空气垫的成本定为减压装置本金+医疗耗电+平均护理时间+平均翻身次数，结果发现，短期内(平均住院日9 d)使用两种空气垫患者的平均护理时间及翻身次数均无统计学差异，而每个动态空气垫在此期间耗电70.39元，且动态空气垫价格较静态空气垫高350元。与Beeckman等〔11〕对静态空气垫价格估算结果一致，(静态空气垫价格成本远低于动态空气垫)。因此，结合成本投入考虑推荐静态空气垫作为压力性损伤一级预防的有效减压装置。

3.3 空气减压装置舒适度

本文纳入文献〔8,10〕均报道，使用不同空气减压装置患者舒适度无显著差异。而在实际应用过程中，由于动态空气垫每5～10 min循环充气一次，需要靠电源气泵工作〔22〕，材质较硬，常有患者以影响夜间休息为由拒绝使用；静态空气垫相对柔软，考虑两者对压力性损伤预防效果无显著差异，因此可结合患者意愿及环境具体情况进行选择〔8〕。

3.4 空气减压装置与压力性损伤治疗

本研究纳入文献仅一篇文献〔9〕报道了不同空气减压装置对压力性损伤的治疗效果差异，且样本量较小，因此，结合其它发表文献数据考虑，仅推荐将静态空气垫作为压力性损伤的预防措施，若发生Ⅲ期及以上压力性损伤建议选择动态空气减压装置〔23〕。

3.5 研究局限性

压力性损伤发展至今经过了褥疮、压疮、压力性溃疡几个不同阶段的认识，本研究纳入文献仅包括与卧位有关的压力性损伤，各文献在压力性损伤的评估虽然都根据EPUAP及NPUAP对相关概念的定义，但在结局指标的评估上尚有少许出入，如Beeckans等〔11〕仅报告了Ⅱ期和Ⅲ期压力性损伤的发生率，在meta分析中占有33.6%的比重，而其余研究通常将所有分期均纳入其中。国内12所综合医院的多中心调研压力性损伤高发前三位科室分别为ICU、老年科、内科〔24〕。本研究中纳入文献研究环境包括心胸外科、重症监护室、神经内科、骨科、老年护理院，虽然覆盖了上述高发科室，但随访时间最长仅为2 w，可能造成对研究结局事件的低估。本研究纳入文献观察组与对照组所采用的减压装置是由不同地区、多个公司生产的多种品牌，并不能确保减压装置之间无差异的工作原理及工作状态。所有研究文献除了压力性损伤发生率一项主要结局外其他结局指标尚不能满足进一步meta分析条件，因此仅针对压力性损伤发生率进行meta分析。部分随机对照试验研究样本量小，并且未说明样本量是否满足效应量的检出。因此，建议今后在进行有效的样本量估算后，控制试验条件，延长随访时间，进一步研究静态空气垫对长期卧床患者压力性损伤预防的效果及经济效益，为本土化的证据应用提供更有力的临床依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突