张莹 左右君 解家平 张月兰

河南省人民医院康复科，郑州 450000

我国老龄化步伐逐渐加快，各大医院收治的老年患者逐渐增多。老年人由于受身体机能退化、自理能力缺失 、认知功能受损以及疾病等因素的影响，吞咽功能下降〔1-2〕。吞咽功能障碍是指患者不能将水、食物安全有效的送入胃内的过程。老年患者是吞咽功能障碍的高发人群。吞咽功能障碍会直接影响患者的进食，影响患者的营养状态和免疫功能，还可导致患者发生吸入性肺炎、噎食、呛咳等误吸的发生，增加患者的死亡风险〔3〕。有研究报道〔4〕，年龄与误吸的发生频率呈正相关。因此，加强对老年患者的后吞咽功能的评估，并给予护理干预十分重要。本文选取该科室2018年2月至2019年2月收治的130例老年患者为研究对象，探讨吞咽功能评估联合早期护理干预对于误吸风险的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据入院时间分为实施前(2018年2至2018年7月)给予常规护理，实施后(2018年8月至2019年2月)给予吞咽功能评估联合早期护理干预，各65例。纳入标准：①均自愿参与研究，知晓研究目的；②年龄≥60岁，能经口进食、未留置胃管；③病情稳定、生命体征正常，能够配合吞咽功能评定；排除标准：①消化道肿瘤，并发心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；②既往有或并存有影响吞咽功能的其他疾病；③精神障碍、聋哑患者及感觉性失语患者。实施前：男34例，女31例；年龄60～81岁，平均(69.24±15.21)岁；患1种疾病者14例，患2种疾病者30例，患3种疾病者21例。实施后：男35例，女30例；年龄60～80岁，平均(69.05±15.42)岁；患1种疾病者15例，患2种疾病者31例，患3种疾病者19例。以上患者所患疾病为高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等内科疾病。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者入院期间接受的治疗方法均衡，实施前住院期间采用常规护理，给予入院指导、基础护理、健康教育、安全进食指导(向患者及其家属说明误吸的危险性，给予预防方法的指导)、喂食护理等。实施后在实施前的基础上加强吞咽功能评估，并针对评估结果在入院早期给予相关的护理干预，内容如下。

1.2.1吞咽功能评估 由经过相关培训并考核合格的护士于老年患者入院24 h内进行吞咽功能评估，主要方法为洼田氏饮水试验法〔5〕，具体内容如下：让患者在端坐的情况下口服温开水30 ml，由两名神经内科主治医师或以上职称的人员确定。根据测定结果分为Ⅰ级：一次性饮用完30 ml水，无呛咳；Ⅱ级：两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：一次喝完，有呛咳；Ⅳ级：两次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳发生多次，难以全部饮完。其中Ⅲ级及以上判定为出现吞咽困难。根据老年患者误吸发生的风险等级，采用分级误吸预防策略。

1.2.2早期护理干预 (1)分级护理：①对于Ⅰ级的患者，可以经口安全进食。②Ⅱ级的患者给予适时监督，评估饮食行为，纠正进食时聊天、看电视、思索问题以及进食时间过长、进食后立即躺平等不良习惯；指导患者正确、有效的咳嗽方法。③Ⅲ级的患者加强监督：在Ⅱ级患者的基础上做好进食前准备，告知患者要有一个愉快的就餐心情，就餐时注意力集中。就餐体位选择端坐位(体力不支者可采用半卧位)，食物以浓流质、半固体为主，如混沌、稠菜粥、豆腐脑等〔6〕；进食量控制在20 ml/口，细嚼慢咽。指导患者进行吞咽功能训练(舌、口腔肌肉训练)和摄食训练。④Ⅳ级的患者严密监督：在Ⅱ级患者的基础上在考虑患者饮食喜好、平衡膳食的基础上，将食物做成糊状以利于进食。采用边缘钝、匙面小而浅的勺，采用有 切口或待吸管的杯子等特殊进食用具。进食量控制在10 ml/口，细嚼慢咽。指导患者采用低头吐艳、侧方吞咽、头颈部旋转等辅助吞咽技巧〔7〕。指导患者进行吞咽功能训练(冷刺激、空吞咽动作及舌、口腔肌肉训练〔8〕)和摄食训练。⑤Ⅴ级患者实时监督，慎重决定是否采取经口进食。在旁人指导下进行自行进食，必要时辅助喂食，食物选取半流质，进食量控制在5 ml/口；做好进食记录，包括进食时间、进食量、种类、无误呛咳、噎食等发生；床边备好吸痰器，出现进食意外时，重新评估是否能够经口进食，对于不能进口进食者遵医嘱给予鼻饲营养，以减少营养不良的风险。(2)强化健康教育：加强老年患者吞咽功能障碍的健康教育，鼓励患者家属参与护理，共同防护。向患者及其家属讲解吞咽功能障碍发生的机制、危险因素以及危害性等〔9〕，引起思想上的重视。进食时选择合理的进食体位，尽量选择坐位，不能坐起对患者采用半卧位。告知家属尽量让患者自主进食以减少进食依赖，保持进餐环境整洁、舒适，患者进餐过程中尽量减少交流，且尽量在进食时间控制在30 min以内。(3)笔者认为还应该多关注老年患者的牙齿健康水平，有研究报道〔10〕，牙齿缺失(≥6颗)是吞咽困难的独立危险因素。牙齿缺失(≥6颗)会增加患者的进食难度。对于牙列缺失的患者建议采用固定义齿、种植义齿等。同时加强对口腔卫生的宣教，强调早晚刷牙、饭后漱口的重要性，教会患者正确的刷牙方法(巴氏刷牙法、温水)。对于长期抽烟的患者建议每3个月洗牙1次。

1.3 观察指标

1.3.1误吸的发生情况 统计两组患者住院期间误吸(吸入性肺炎、呛咳、噎食、窒息)的发生率。其中吸入性肺炎的诊断标准为(符合以下条件中的任意2项即可判定)： 中性粒细胞或白细胞综述升高；咳脓痰或痰量明显增多；双肺出现肺实变体征和(或)湿性啰音；胸部X线片有肺纹理改变或新发病灶；有明显的误吸史；发热(体温≥37.5℃)。

1.3.2护理满意度 采用我科室自制的《住院患者护理服务满意度调查问卷》对患者进行调查，内容包括入院介绍、住院体验、护理技术、护理安全、健康指导、总体满意度6个方面，每个方面为满意、一般、不满意三个等级，计分1、3、5分 ，评分越高，该方面的满意度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实施前后患者误吸情况的发生比较

实施后患者吸入性肺炎、呛咳、噎食等误吸的总发生率低于实施前(P<0.05)。见表1。

表1 实施前后患者误吸情况的发生比较〔n(%)〕

2.2 实施前后患者护理满意度比较

实施后患者在护理安全、住院体验、护理技术、健康指导、总体满意度方面均高于实施前(P<0.05)。实施前后在入院介绍方面的满意度无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 实施前后患者护理满意度比较

3 讨论

吞咽功能障碍可导致误吸、体质量下降、脱水等并发症，其中误吸是最严重且致命的症状。据相关研究报道〔11〕，吞咽功能障碍者误吸的发生率高达43%～54%。误吸是老年人常见的临床问题之一〔12〕，近年来，由于吞咽功能障碍引发的误吸现象日益受到临床关注。研究表明〔13〕，早期诊断吞咽功能障碍和筛查误吸能够有效降低吸入性肺炎的发生。对患者进行吞咽功能评估能够间接反应误吸的风险。国内外对误吸的诊治研究方法较多，但尚无金标准，临床上对患者误吸风险的识别大多依靠检验分析，通过患者的误吸史、呛咳、易导致误吸的疾病等来诊断，但由于患者的个体差异性大，其存在缺乏客观性、准确度低的缺点。洼田饮水试验是日本学者洼田俊夫提出的评估吞咽功能的试验方法，其分级明确清除，是目前临床应用最广的吞咽功能的诊断方法，具有可重复、简单、简便、易于掌握的特点。

该科室自2018年8月以来在老年患者入院24 h内采用洼田饮水试验进行误吸筛查和吞咽障碍诊断(实施后)，并根据患者吞咽功能的情况给予早期分级护理。通过与常规护理(实施前)的结果比较发现，实施后患者误吸的发生率显著低于实施前。这提示吞咽功能评估联合早期护理干预能够有效预防误吸的发生。实施前患者中误吸的发生率为12.31%，与既往的研究报道结果基本一致〔14〕。吞咽是一个较为复杂的生理反射过程，需要大脑皮质以及皮质下高级神经的参与。而患者随着年龄的增长，喉咽功能和食管功能异常及结构性病变，吞咽反射功能失调，神经末梢感受器的敏感性逐渐下降，动作缓慢，影响了吞咽功能的启动和协调。在老年人群中出现吞咽障碍的发病率可高达60.0%。对存在吞咽困难风险的患者提早进行干预，是预防误吸的有效方法。吞咽功能评估于患者入院后24 h完成，有效完善了护理安全预警系统，提高了护士的责任心和家属的重视程度。针对不同吞咽等级风险的患者给予分级护理，如食物的选择、餐具的选择、用餐体位的选择等，使护理人员在预防误吸时有据可依，避免的常规护理的随意性和盲目性，做到有据可依，体现了误吸预防的科学性、实用性和个体化。同时在基础护理和健康宣教基础上对患者进行吞咽功能训练，可加强舌和咀嚼肌的运动，防止咽下肌群发生失用性萎缩，提高吞咽功能恢复的效果。以上措施的实施最大限度地预防了误吸的发生。提高家属对误吸的认识及护理能力也是预防误吸发生的重要措施〔15〕。在早期护理干预中，充分重视家属在老年患者护理过程中的作用，加强健康教育，鼓励其参与患者预防误吸的护理，这不仅起到了监督效果，有效防范和观察无症状误吸的发生，而且也增加了护患之间的沟通、联系，密切了护患关系。本研究结果还显示，实施后护理满意度显著高于实施前。这与吞咽功能评估联合早期护理干预有效预防了误吸的发生，同时增加了患者及其家属 的信任程度有关。

综上所述，吞咽功能评估联合早期护理干预能够减少老年患者误吸的发生，保证老年人的饮食安全。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突