田秀丽，梁燕华，张娟芝，马秀莲

脑梗死是人类神经系统的常见病和多发病，发病率一直居高不下。部分脑梗死患者脑部血供异常，可能出现精神异常症状，发生脑梗死后精神病性障碍。典型临床表现为感知觉异常/幻觉、症状妄想和情感障碍等。原有的癫痫、躁狂症、抑郁症等精神疾病以及非典型精神病性障碍，给临床诊断带来了干扰[1]。若不能早期识别和进行发病风险干预防控、或者诊治不及时，可能引发患者自杀事件[2]。在脑梗死精神病性障碍实验室检测方面，相对于血清，由于血脑屏障具有稳定脑内微环境的功能，能严格限制有害分子进入脑内，脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)的神经元相关生物标志物能更好地反映神经功能损伤的程度[3]。不过传统的CSF特异性生物标志物——S100B蛋白、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)在脑损伤检测应用的敏感度与特异度还不是特别高，应用流式细胞术检测CSF淋巴细胞亚群具有便捷、准确、客观等优点[4]，是当前比较理想的细胞学检测方法。其中CD4+T细胞能调控或辅助其他类型淋巴细胞发挥免疫作用，CD4+占CSF细胞比例可直接反映机体免疫系统的功能状态[5]。本研究探讨了流式细胞术检测脑脊液CD4+T细胞比例在脑梗死后精神病性障碍中的诊断预测价值，以促进流式细胞术检测在神经系统相关疾病中的诊断应用。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2018年6月～2021年1月医院收治确诊的脑梗死患者172例作为研究对象，包括伴有精神病性障碍患者60例(研究组)和非精神病性障碍患者112例(对照组)。病例纳入标准：首次发病；年龄20～80岁；临床资料齐全；既往无精神病史；入院时间距发病时间≤2 w；行头颅CT和/或MRI扫描检查证实为脑梗死，诊断标准：符合中华医学会制定的脑血管病诊断标准[6]；精神病性障碍符合《疾病及有关健康问题的国际统计分类》中脑卒中所致精神病性障碍的诊断标准[7]；患者和(或)家属均知情同意；经医院医学伦理委员会批准。病例排除标准：有个人精神障碍或家族精神障碍史者；患有恶性肿瘤者；合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；合并原发精神疾病患者：如阿尔茨海默病、精神发育迟滞等患者。研究组中，抑郁17例、焦虑16例、幻觉15例、谵妄8例、躁狂发作7例。两组患者的性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS评分)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体重指数(BMI)、梗死部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

1.2 检测脑脊液S100B、NSE和CD4+T细胞比例穿刺抽取所有患者的CSF 2～3 ml，分为两管。第一管加入EDTA二钠及抑肽酶，3000转/min离心10 min，取上清，通过酶联免疫法检测CSF S100B与NSE含量。第二管离心后弃上清，加入红细胞裂解液，洗涤后加入一抗，室温避光反应15 min。磷酸缓冲液定容，流式细胞仪(美国BioLegend公司，100725)分析CD4+T细胞占T细胞的百分率。此外，检测所有患者的白细胞(WBC)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)等相关指标。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.00软件进行数据分析。计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；多因素Logi sti c回归分析诊断影响因素，计算95%可信区间(95% confidence interval，95%CI)、比值比(odds ratio，OR)，P<0.05为差异有统计学意义。采用ROC曲线进行诊断价值分析。

2 结果

2.1 常规血液学指标比较 两组WBC、PLT、PT、TBIL、ALT、AST比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表1 患者一般资料比较

表2 常规血液生化指标比较（±s）

表2 常规血液生化指标比较（±s）

组别 n WBC（g/L） PLT（×10/L） PT（s） TBIL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） 研究组 60 41.20±8.22 5.92±0.33 10.29±1.44 1.45±0.14 49.28±10.44 52.47±4.58 对照组 112 41.94±7.91 5.89±0.22 10.33±1.24 1.48±0.22 49.16±8.29 53.02±5.33 t 0.722 0.078 0.132 0.092 0.188 0.521 P 0.367 0.943 0.892 0.924 0.867 0.555

2.2 脑脊液S100B与NSE含量比较 与对照组比较，研究组CSF S100B与NSE含量显著升高(P<0.05)，CD4+T细胞比例显著降低(P<0.05，表3)。

表3 脑脊液S100B、NSE与CD4+T细胞比例比较(±s)

表3 脑脊液S100B、NSE与CD4+T细胞比例比较(±s)

组别 n S100B(ng/L) NSE(ng/dl) CD4T细胞比例 研究组 60 965.24±78.24 78.92±10.33 44.24±2.87 对照组 112 465.02±81.92 70.10±8.14 51.48±4.91 t 29.183 7.813 8.113 P ＜0.001 0.007 0.005

2.3 相关性分析 多因素Logistic回归分析显示：脑脊液S100B、NSE含量以及CD4+T细胞比例均是脑梗死后精神病性障碍发生的有效预测因素(P<0.05，表4)。

表4 影响脑梗死后精神病性障碍发生的多因素分析(n=172)

2.4 诊断价值评估ROC曲线结果显示：脑脊液S100B、NSE、CD4+T细胞比例诊断脑梗死后精神病性障碍的曲线下面积依次是0.733、0.714、0.814，灵敏度为68.43%、70.39%、74.27%，特异度为83.72%、77.38%、80.31%(表5)。

表5 脑脊液S100B、NSE、CD4+T细胞比例的诊断价值评估(n=172）

3 讨论

多数脑梗死患者会出现神经系统功能障碍，存在多种形式的精神病性障碍[8]。精神病性障碍发病机制至今不明，具有并发症多、病情反复易加重和临床疗效差等特点，严重影响脑梗死患者的身心健康和生活质量。尽早识别诊断并积极干预治疗，是提高脑梗死后精神病性障碍患者生活质量的关键。本研究显示两组患者的性别、年龄、体重指数、梗死部位等一般临床指标，以及NHISS评分、收缩压、舒张压、白细胞、血小板、凝血酶原时间、白蛋白、总胆红素、谷丙转氨酶、天冬氨酸转氨酶等常规血液学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明单纯从血液学常规指标与一般临床指标不易识别脑梗死后患者的精神异常症状。

研究发现，病变位于额叶时，患者更容易出现精神症状，这可能与额叶-边缘系统参与调控情感活动等生理功能相关，这些区域病变引起的异常功能连接必然导致机体感觉、情感、运动功能障碍[9]。脑梗死后精神病性障碍的发生理论涉及到多种学说，包括自身免疫学说、病毒感染学说、神经发育障碍学说等，这为临床潜在特异性生物标志物的检测筛选提供了思路。CSF作为大脑组织的内循环，可维持颅内压、运走脑组织和脊髓的代谢产物，也可供应脑细胞一定的营养。当中枢神经系统受损时，由于血脑屏障作用，神经元损伤后释放入CSF中的S100B、NSE等生物标志物，具有特异性强、灵敏性和检测效率高的特点[10-11]。本研究显示研究组的CSF S100B与NSE含量都高于对照组，CD4+T细胞比例低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，S100B主要分布于神经胶质细胞，NSE主要分布于神经元细胞质以及神经内分泌细胞。脑梗死时神经元结构破坏，两者释放进入CSF中，随着病情进展不断升高，在发病后7 d内达到峰值，与脑梗死体积、疾病严重程度和病情预后存在相关性[12]。CD4+T细胞是Th细胞的主要表面标志，能协助机体发挥体液免疫和细胞免疫应答功能，增强吞噬细胞介导的抗感染作用。当体内CD4+T细胞降低时，机体的免疫功能减弱，对肿瘤细胞的杀伤力也严重减弱，从而导致病情不断加剧和恶化[13]。

脑梗死发生后，由于小胶质细胞增殖和激活，可导致促炎因子水平异常，而精神病性障碍会进一步加重脑梗死病情发展，从而形成恶性循环[13]。病理情况下血脑屏障通透性增加，屏障功能减弱，正常生理功能下无法通过的有害物质也能经通透性高的屏障进入CSF内。因此，在脑梗死早期诊断与预后判断的实验室检测中，CSF的细胞学检验与分析具有重要价值[14]。本研究多因素Logistic回归分析显示CSF S100B、NSE和CD4+T细胞比例是导致脑梗死后精神病性障碍发生的重要影响因素(P<0.05)；ROC曲线分析进行脑梗死后精神病性障碍诊断指标价值评估时，与评估脑损伤严重程度和预后的常规参考指标——CSF S100B、NSE比较，应用流式细胞术检测CSF CD4+T细胞比例的曲线下面积、灵敏度最高，特异度居中，表现了很好的诊断应用价值。机制上分析，CD4+T细胞比例下降，可导致机体淋巴细胞亚群比例结构网发生变化，进一步导致T细胞功能被打乱，加剧细胞免疫功能异常，从而使得S100B、NSE释放增加[15]。S100B、NSE可介导机体的免疫应答，参与自身免疫疾病的发生和转归，加重神经元病理损伤[16-17]。本研究也存在一定的不足，纳入样本数比较少，检测指标不全面，没有进行纵向多时间点的检测，可能存在一定的研究偏倚，将在后续研究中进行探讨。

总之，脑脊液S100B、NSE、CD4+T细胞比例在脑梗死后精神病性障碍中呈异常状况，流式细胞术检测脑脊液特异性生物标志物在脑梗死后精神病性障碍患者中的诊断具有重要价值。