高冬梅，赵艺欣，肖枫林，玄 方，于 海，张志勇，李明旭

急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）是各种病理性因素导致的肾功能短时间内快速降低而出现的综合征。AKI是临床常见的危重症疾病，85%来自发展中国家，住院人群检出率为10.7%～21.0%不等，心脏大血管术后发生率高达49.4%，早期识别并有效干预可显著改善预后[1-5]。研究显示，AKI可诱发多种神经-体液机制激活，其中肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）最显著，AngⅡ表达活性增高[6-7]。但是，肾损伤持续存在可加剧形成肾脏器质性病变，早期肾间质纤维化。有研究表明，肾间质纤维化进展与血清胶原蛋白Ⅰ（Col-Ⅰ）、转化生长因子-β1（TGF-β1）和PDGF有关，PDGF-BB上调了PDGF-β受体的表达，加剧了血管异常，促进肾间质纤维化，并可通过骨髓源性内皮祖细胞改善了周细胞-成肌纤维细胞的转化[8]。本研究针对不同程度AKI接受CRRT的患者，评估抑制AngⅡ途径对PDGF表达的影响，分析其与肾纤维化的关系，以提供肾纤维化影响因素的新理念，并更充分地理解AKI患者行CRRT的治疗意义。

1 资料与方法

1.1 基本资料 收集2016年2月～2020年5月医院肾脏内科住院患者共124例，根据2012年KDIGO标准[9]共分成两组：（1）对照组（肾功能正常组）共56例（男26例，女30例），年龄22～65（44.98±12.14）岁；纳入标准：肾穿刺活检提示肾小球微小病变，不伴有血肌酐升高、电解质及酸碱紊乱，尿量正常者；（2）研究组（肾功能分类标准参照AKI诊断标准[9]，进入CRRT程序的研究组纳入标准参照下列标准≥1条[10-11]）68例（男33例，女35例），年龄25～68（46.13±11.36）岁。排除标准：（1）年龄<18岁，年龄>75岁；（2）多器官功能衰竭；（3）危重症；（4）临终状态；（5）预期无法完成研究。退出标准：（1）合并严重并发症；（2）转诊；（3）研究期内中止研究的各种因素。本研究经医院伦理委员会批准后展开。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 所有受试者均需详细记录病史、体格检查、心电图、胸片等入院常规检查，并采集年龄、性别、体重、身高以及电解质、肝肾功能等实验室指标。

1.2.2 CRRT治疗 入组AKI患者使用双腔静脉导管建立股静脉或颈内静脉通路，使用BRAUN透析机（德国）、AV600过滤器（费森尤斯，德国）治疗，模式选用持续静脉-静脉血液滤过（CVVH），流量为150～200 ml/min，置换液量为2000～2500 ml/h，无出血患者采用低分子量肝素（江苏大同盟制药有限公司，批号：20200106）（前稀释法，沿中心静脉微量泵入，初始剂量2000～4000 IU，维持量200～400 IU/h）抗凝（动态监测抗Xa因子活性，维持在0.25～0.35 IU/ml，如合并继发性气道、消化道、皮下出血等，则调整为枸橼酸抗凝方案）；出血及出血倾向患者采用枸橼酸钠（四川南格尔生物科技有限公司，批号：200423288）抗凝（前稀释法，沿中心静脉微量泵入，初始剂量180 ml/h持续泵入，每2～4 h同步测量滤器前、后游离Ca2+水平，根据滤器前Ca2+调整枸橼酸钠速度，滤器前Ca2+维持在0.2～0.4 mmol/L，中心静脉持续泵入10%葡萄糖酸钙，将滤器后Ca2+维持在1.00～1.35 mmol/L）[12-13]。

1.2.3 检测项目 在CRRT治疗前及治疗后12 h、24 h分别抽取AKI组和对照组静脉血2 ml，在4℃、2000 r/min，离心10 min后，取血清置-20℃环境内保存，并于3 w内检测完毕。血生化指标采用7600型全自动生化分析仪测定：钠（Na+）、钾（K+）、钙（Ca2+）、谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血红蛋白（Hb）水平。

1.2.4 PDGF、AngⅡ水平测定 采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定，PDGF试剂盒购自Sigma公司，规格96T；AngⅡ试剂盒购自Abcam公司，规格96T，均严格按照产品说明书步骤操作。

1.2.5 随访及疗效评价 对出院患者进行随访，详细记录对照组和AKI组经CRRT治疗肾功能转归后再次恶化时间，以出院后再次入院接受CRRT标记为恶性事件，出院后患者均需定期随访并记录生存状态，如研究期间出院后发生因未知因素无法再次入院而中断研究的患者或不接受门诊、电话、微信等任何方式随访的患者，则不纳入本研究。经电话、门诊、微信等多渠道随访方式仍无法联系的患者标记为失访。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料比较采用χ2检验，两组间比较采用t检验，病例组治疗前后采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，各指标间相关性采用Spearman分析，其显著性检验设置为95%可信区间，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者的临床基线资料 本研究共纳入56例肾功能正常患者作为对照组，68例AKI患者作为研究组，两组患者的临床基线资料比较见表1。AKI组的SCr、BUN、AST、Na+、K+水平较对照组升高（P<0.05）。AKI组的Hb、Ca2+水平较对照组降低（P<0.05）。两组间的男女比例、年龄、ALT比较无显著性差异（P>0.05）。

2.2 CRRT治疗前后对各组患者临床指标的影响 AKI组经CRRT治疗后的SCr、BUN、Na+、K+水平降低（P<0.05）。经CRRT治疗后Hb、Ca2+水平升高（P<0.05）。AKI组的ALT、AST在CRRT治疗前后比较无明显差异（P>0.05）。见表2。

2.3 CRRT对不同时间节点AngⅡ、PDGF水平的影响 单因素方差分析结果显示：经CRRT治疗，AKI组的AngⅡ、PDGF的表达水平随时间延长显著下降（P<0.05）。见表3。

2.4 CRRT对AKI患者近期预后的影响 CRRT治疗后随访期为6～36 w，中位时间21 w，对照组1例患者因转为急性肾小球肾炎接受入院治疗，AKI组7例患者出院后因各种因素肾功能恶化再次入院行CRRT治疗，两组患者均无死亡。采用Ka pl an-Meier法绘制生存曲线（图1），Log-rank检验提示两组患者生存率差异具有统计学意义（χ2=4.37，P=0.037）。

图1 两组患者的生存率比较（Kaplan-Meier法）

3 讨论

表1 两组患者的临床基线资料比较

表2 CRRT治疗前后对AKI组患者临床指标的影响

表3 CRRT治疗AKI组对AngⅡ、PDGF水平不同时间节点的影响

由于肾前性、肾性、肾后性、药物毒性、炎症等致病因素的不同，AKI的发病、病理生理、分子生物学机制也存在差异。AKI是短时间内肾小球滤过率急剧减退，病理生理紊乱显著，机体处于应激状态，RAAS系统及致纤维化机制在体内广泛激活[7]。PDGF与炎症、上皮细胞损害、间质及组织损伤关系密切，在人体多器官表达，参与器官纤维化的病理过程[14]。本研究显示，AKI发生时，无论是否接受CRRT治疗，PDGF的表达水平明显高于对照组（P<0.05），与Laurence等[15]研究结果一致，即AKI发生时PDGF表达水平更高。Barbara等[16]报道，纤维化涉及多种途径，PDGF信号通路是主要的介质之一，基质间质细胞同时表达PDGF受体（PDGFR）α和β，他们的激活驱动细胞外基质的增殖、迁移和产生，即纤维化的主要过程，不同器官纤维化或有纤维化倾向患者的PDGF表达水平差异显著，波动于300～1500 pg/ml之间，本研究所报道的AKI患者在接受CRRT治疗前PDGF表达水平与此结果一致。此外，PDGF属于小分子物质，已被机体或CRRT吸附柱清除，本研究结果也表明，经CRRT治疗，PDGF水平较治疗前有明显降低，而且随治疗时间延长，PDGF水平降低更加明显，但研究中未观察随着CRRT的停用，以及AKI病情的进展，更长时间以后PDGF的表达情况，后续研究将继续完善此过程。但本研究也设计了12 h和24 h两个时间段，在一定程度上可以证实PDGF与疾病严重程度、急性发作时程等之间的相关性。

本研究还观察到对照组、AKI组与CRRT治疗后AngⅡ的表达特征，AKI组治疗前AngⅡ表达明显升高，这与AKI发生时机体处于应激状态，多种信号通路广泛激活，其中RAAS系统激活较为明显，机体的SCr、BUN、AST、Na+、K+、Hb、Ca2+水平表达异常，而RAAS中AngⅡ被认为起到关键性作用，故AngⅡ表达升高符合病理生理学过程。通过CRRT治疗，可有效抑制AngⅡ通路，降低AngⅡ表达水平，本研究结果与Miloradoviĉ等[17]研究报道一致。此外，一般认为RAAS激活后通过AngⅡ受体（ATR）介导，主要为1型ATR发挥作用，ATR1激活后直接作用于TGF-β，从而启动纤维细胞刺激过程，并且可直接上调PDGF表达水平，增强信号转导，发挥致纤维化作用[18]。本研究还观察到，CRRT治疗可清除炎症介质、纠正电解质紊乱，为患者提供肾脏灌注所需血流，减少脏器处于代谢产物及毒素蓄积状态，因此本研究表明，CRRT治疗会影响部分临床指标，与治疗前相比，AKI组经CRRT治疗后的SCr、BUN、Na+、K+水平降低（P<0.05）。

目前尚无大量充分证据表明PDGF与机体内环境、电解质、酸碱平衡之间的相关性，仅孕妇队列中的先兆子痫疾病模型血浆PDGF-AA、ANG-1、ANG-2和ANG-1/ANG-2比值在进行了部分说明[19]。本研究在设计CRRT治疗可能会影响AngⅡ、PDGF表达水平的单因素基础上，未针对AKI发作期的PDGF与电解质、肝功能等多因素的相关性加以分析，因AngⅡ和PDGF在一定程度上容易受到急性发作的影响，受到其他组织、细胞代谢产物等不良状态的影响。但同时接受CRRT治疗后，机体紊乱状态被纠正，这种相关性则被削弱。

此外，本研究还分析了AKI接受CRRT治疗后的近期预后评价。设计CRRT治疗后随访期为6～36 w，中位时间21 w，通过对各组患者采用Kaplan-Mei er法绘制的生存曲线显示（图1），AKI组在CRRT治疗后与对照组相比仍存在近期预后的显著性差异，可能是由于随访时间短、整体入组病例数等因素限制，但CRRT治疗的临床疗效却是显著有效的，AKI组通过治疗无死亡，且在数周后才再次入院治疗。

综上所述，随CRRT治疗时间延长可显著抑制AngⅡ途径，降低PDGF的表达水平；CRRT治疗可显著改善AKI组患者预后，PDGF有望成为AKI近期预后的新型评价指标。