程 佳，江 铸，史怀淮，曾 丽

凶险型前置胎盘合并胎盘植入（PPP-PA）被认为是妊娠中晚期的急重症，是围产期子宫切除、早产和围产儿死亡的重要原因，患者子宫切除率高达66%并常伴有膀胱、输尿管损伤等，而由PPP-PA大出血引起的孕产妇病死率高达7%[1-2]。由于妊娠期复杂的生理结构变化等因素，目前很难对PPP-PA进行最终诊断，磁共振成像（MRI）是目前诊断PPP-PA的常用影像学方法，虽然可在一定程度上对PPP情况作出诊断，但在是否合并PA这一重要情况的检测方面不甚理想[3-4]。已有研究表明，包括甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）和人绒毛膜促性腺激素（HCG）在内的多种血清学指标异常与PA存在一定相关性，可用于PPP-PA的严重程度评估[5-7]。因此本研究比较了MRI和上述血清学检测方法对PPP-PA的检测效果，并评价了两种方法联用在PPP-PA患者临床诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2019年9月～2020年8月在医院就诊的60例PPP-PA患者为研究组，选取同一时期来院就诊的60例单纯PPP患者为对照组，纳入标准参考《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》中的定义为[8]：定期来医院产检的单胎妊娠产妇，既往存在剖宫产史且本次妊娠以手术病理检查认定为PPP-PA的纳入研究组，单纯PPP的纳入对照组。排除标准：多胎妊娠患者、非定时产检患者、产检检测出胎儿畸形或妊娠合并症患者。研究组患者中初产妇42例，经产妇18例，产妇年龄为20～38（27.09±3.13）岁，妊娠终止的时间为25～40（35.2±3.13）w，剖宫产次数1～3（1.23±0.17）次。对照组患者的基本信息如下：初产妇39例，经产妇21例，产妇年龄为21～37（26.26±3.08）岁，妊娠终止的时间为24～39（33.2±3.35）w，剖宫产次数1～3（1.35±0.22）次。两组患者的产妇年龄、平均孕周和平均剖宫产次数等临床资料比较无统计学差异（P>0.05），本研究经过医院伦理委员会审批。

1.2 检测方法

1.2.1 产前MRI检测 产前MRI检测所用仪器为医院超声科所有的西门子公司的1.5T的MRI扫描仪，检测时仪器设置参数为3.0 ms的回波时间，检测重复时间1.5 ms，MRI扫描层厚度设置为4 mm，扫描窗口设置为300 mm×400 mm，检测时使产妇检查前适当充盈膀胱，检查时取平卧位，充分暴露腹部，对其宫底到耻骨联合之下位置实施T2W1矢状位、DWI矢状位和T1W1横轴面扫描。扫描时主要对产妇的子宫形状、胎盘厚度、内膜缺损程度和血管影响表现等进行记录分析。

1.2.2 血清学指标检测 相关检测指标包括AFP、CK和HCG均由医院检验科完成，其中AFP值检测采用电化学免疫分析法，CK值检测采用免疫连续检测法，HCG检测采用酶联免疫吸附试验（ELISA）过筛法。

1.3 观察指标 本研究的产前MRI检测结果由医院超声科2名经验丰富的阅片医师阅片后综合得出，阅片时为保障实验客观性，阅片医师对本研究的开展均不知情，阅片也采用双盲法进行，当两名阅片医师对检测结果判断不一致时转呈上级医师进行结果判读。MRI主要观察：（1）T2W1矢状位的子宫颈覆盖和胎盘下部情况；（2）DWI矢状位的胎盘大血管影和子宫后壁情况；（3）T1W1横轴面的胎盘大血管影情况。血清学指标检测以检验科出具报告为标准，当3项指标中出现两项或两项以上阳性时判断为阳性，MRI和血清学指标联合检测结果中有任意一项出现阳性结果即判定为阳性[9]。计算上述方法的灵敏度、特异性和准确度时以医院病理科出具的PPP-PA病理诊断结果为判定标准。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验比较两组之间的差异性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前MRI检测结果 研究组T2W1矢状位的子宫颈覆盖和胎盘下部情况、DWI矢状位的胎盘大血管影和子宫后壁情况和T1W1横轴面的胎盘大血管影情况检出率均明显高于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组产前MRI检测结果比较

2.2 产前血清学检测结果 研究组的产前AFP、CK和HCG分 别 为 （384.27±32.16）ng/ml、（125.79±27.48）U/L和（293.38±35.24）ng/ml，均明显高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组产前血清学检测结果比较

2.3 产前MRI和血清学检测的诊断价值比较采用MRI方法诊断PPP-PA的灵敏度、特异性和准确度分别为85.00%、93.33%和89.17%；采用血清学检测诊断PPP-PA的灵敏度、特异性和准确度分别为68.33%、90.00%和79.17%。MRI和血清学检测方法的特异性差异不显著（P>0.05），但是MRI方法的检测灵敏度（P<0.05）和准确度（χ2=6.271，P<0.05）均显著高于血清学检测方法，见表3。

表3 产前MRI和血清学检测的诊断价值比较

此外，MRI和/或血清学检测阳性者为57例，两者联合检测的灵敏度为97.50%，明显高于单一使用MRI检测（P＜0.05）或血清学检测（P＜0.05）。两者联合检测的特异性为83.33%，与单一使用MRI或血清学检测方法的特异性比较统计学差异不显著（P>0.05）。

3 讨论

1993 年，Chattopa dhyay等首先研究了前置胎盘、PA与既往剖宫产的关系并首次提出了PPP的概念，PPP是一种覆盖在剖宫产瘢痕（即子宫前下段）上的前置胎盘，大概率会引发PA、产后出血、子宫切除和邻近器官损伤等严重妊娠后果[10-11]。而PA的过程复杂，其发病机制也越来越受到重视，包括蜕膜丢失、滋养层浸润性增强和子宫螺旋动脉异常再灌注等在内的多种因素被认为是通过相互作用和相互影响导致PA的3个重要病理生理基础。但是在某些情况下，这3种类型可能共存，并在随后的妊娠中继续恶化。由于妊娠期复杂的生理结构变化等因素，目前很难对PPP-PA进行最终诊断，MRI虽然可在一定程度上对PPP情况作出诊断，但在是否合并PA这一重要情况的检测方面不甚理想。为此本研究比较了MRI和上述血清学检测方法对PPP-PA的检测效果，并评价了两种方法联用在PPP-PA患者临床诊断中的应用价值。

本研究结果显示，PPP-PA在MRI检查中主要表现的影像学特征为子宫颈口覆盖，胎盘下部信号不均，胎盘出现大血管影且部分表现为高不均匀信号，子宫后壁肌肉多模糊，且信号不规则。对上述PPP-PA的MRI影像学特征进行数据分析可知，研究组T2W1矢状位的子宫颈覆盖和胎盘下部情况、DWI矢状位的胎盘大血管影和子宫后壁情况和T1W1横轴面的胎盘大血管影情况检出率均明显高于对照组（P<0.05），该结果与李萍萍等[2]和李庆香等[12]的研究结论一致。对包括AFP、CK和HCG在内的多种PA相关血清学指标进行检测结果显示，研究组的产前AFP、CK和HCG分别为（384.27±32.16）ng/ml、（125.79±27.48）U/L和（293.38±35.24）ng/ml，均明显高于对照组（P<0.05），说明产前PA相关血清学指标对判断PPP是否合并PA具有一定指导意义，结果和范田依等[7]和唐毓堃等[13]的研究结论一致。

本研究还对MRI联合血清学指标检测方法对PPP-PA的诊断效能进行了分析，结果显示，以手术病理诊断结果为金标准，MRI和血清学检测方法的特异性差异不显著（P>0.05），但是MRI方法的检测灵敏度（P<0.05）和准确度（P<0.05）均明显高于血清学检测方法。此外，MRI和血清学检测联合检测的灵敏度为97.50%，明显高于单一使用MRI检测（P＜0.05）或血清学检测（P＜0.05）。两者联合检测的特异性为83.33%。上述结果表明，针对PPP-PA诊断而言，MRI方法的诊断价值更高，而联用MRI和血清学检测相比于单一手段可在检测灵敏度上得到更大提升，因此两者联合检测对于PPP-PA的临床诊断具有重要的参考价值。