罗秋梅，黎凤仪，吴露洁

(广西中医药大学赛恩斯新医药学院，广西 南宁 530222)

0 引言

痛经分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经指无盆腔器质性病变的痛经，占痛经90%以上[1]。寒湿凝滞证痛经好发于青年女性，既往研究显示寒湿凝滞证是中重度原发性痛经的主要体质和危险体质[2]，发病大多是由于受到寒气、湿气入侵，寒气下结，湿气不能顺畅排泄，造成血瘀症状。中医诊疗痛经方式多样，经验丰富，但是如何使寒湿凝滞证痛经的诊断指标标准化、规范化，并运用于临床，这仍是目前面临的普遍问题。本研究应用德尔菲法，依靠众多专家，采用匿名和“背靠背”的方法，既充分发挥每位专家的经验和学识，又避免了专家个体的局限性。在定性与定量分析的基础上，探究寒湿凝滞证痛经的诊断标准，经过3 次反馈专家意见逐渐趋同，为诊断寒湿凝滞证痛经提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

每轮调查共18 位专家，平均年龄47 岁，平均工作年限22 年。专家团队是由从事妇科疾病临床工作10 年以上，且目前仍从事妇科临床诊断工作；本科以上学历，副高及以上职称；对痛经证候的量化研究熟知；对本研究有足够的了解和积极性，自愿参与本次研究的专家组成。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计调查方法

通过查阅已有文献结合寒湿凝滞型原发性痛经的临床表现与既往的诊断标准初步拟定诊断指标。经过对调查结果的汇总分析及专家意见修订问卷。经过三轮咨询，专家意见趋于一致，结束研究。

1.2.2 统计指标量化方法

采用Likert 5 级评分法对各诊断指标的重要性评价进行量化；专家对各诊断指标的熟悉程度及判断依据进行量化。判断依据评分：理论分析为1.0；实践经验为0.8；国内外同行的了解为0.6；直觉为0.4[3]，见表1。

表1 指标量化评分标准

1.2.3 主要指标与统计方法

采用Excel 和SPSS 25.0 软件进行均分、满分频率、变异系数(CV)、协调系数的统计分析。指标的筛选标准为：重要性赋值均数＞3.50，变异系数＜25%，同时结合专家意见进行最终取舍[4]。

2 结果

2.1 专家的积极程度

专家的积极程度用发放问卷与回收问卷之比表示。三轮调查发放问卷数均为18 份，收回18 份，回收率100%。回收率高说明专家的积极性高，意见可性度高，数据的统计分析也更具有效性。

2.2 权威程度

专家的权威程度用判断依据得分和熟悉程度得分的均值表示，平均值为0.88(Cr＞0.8)，见表2。权威系数高说明专家对本研究项目具有较高的理论和实践水平。64.3%，见表3。

表2 三轮咨询问卷专家权威程度

2.3 专家意见的集中程度

专家对诊断指标的重要性评价集中程度用均分和满分比来表示，这两项得分越高，证明该指标的重要性越高。从第一轮问卷调查结果可见，共有指标31 项，重要性平均得分在3.5分以下者共12 项，同时项目的满分比亦较低，得分低说明该项指标不常见。其中“四肢困重”、“面色青白”两项指标CV大于25%，亦予以舍去；第二轮问卷调查结果中重要性评价较高者共17 项，但“小腹胀痛或窜痛”、“ 舌紫暗”、“ 舌边有瘀斑瘀点”三项指标满分比较低，与重要性评价得分不符合，提示专家在此3 项指标上存在较大争议；第三轮调查问卷中指标共14 项，重要性均分在3.5 分以上者共9 项，占总条目的

2.4 专家意见的协调程度

2.4.1 专家意见的变异系数

变异系数说明专家意见的波动程度，一般认为变异系数小于25%反映专家意见的协调程度较好，意见较为一致。专家对于各项诊断指标重要性评价的波动程度见表3 的CV 栏。

表3 3 轮调查的专家对指标重要程度评价

2.4.2 专家意见的协调系数(W)

协调系数反映各专家对于各诊断指标的重要性评价是否一致，是反映专家意见协调程度的一项指标。协调系数在0-1之间，第二轮调查协调系数为0.173＜0.300，故进行第三轮问卷调查，第三轮调查结果显示协调系数为0.612＞0.300，经显著性检验后，发现差异具有统计学意义(P均＜0.001)，说明专家意见一致性较好，协调程度较好(见表4)。

表4 专家意见的协调程度

3 讨论

近年来通过对中国各大省市大面积抽样调查，数据显示我国原发性痛经发生率约为 33.19%，其中青少年女性高达 72.4%。某调查显示，2011 年某高校女大学生中，原发性痛经发生率已达 43.6%，患病人群多为青春期或未婚未育妇女[5]。其中寒湿凝滞证痛经多见。寒湿凝滞型原发性痛经本质在于“寒湿凝滞于胞宫，气血运行不畅，经血流通受阻，不通则痛”[6]。衡量中医疗效的标准之一是临床效果，而提高临床效果的基础是正确的辩证分型。快速、科学的对患者进行诊断，对之后动态评估病情及制定个性化干预方案意义重大，标准化、规范化的诊断标准显得尤为重要。

课题组应用德尔菲法，经三轮专家调查，专家意见趋同，认为寒湿凝滞型痛经的诊断指标为“经前经期小腹冷痛、得热痛减按之痛甚、形寒肢冷、经色紫黯、月经有淤血块、月经量少，行而不畅、舌淡苔白腻、小便清长、脉沉紧”。此研究结果与《中医妇科病症诊断疗效标准》中寒湿凝滞型痛经的诊断标准基本一致，略有不同。以《中药(新药)临床研究指导原则》中“中药(新药)治疗痛经临床研究指导原则”为准，参考《中医诊断学》、《中医病证诊疗标准与方剂选用》、《中医证候规范》中相关的证候论述而制定证型诊断参考标准可见寒湿凝滞型痛经主症：经前或经期小腹冷痛；得热痛减。次症：畏寒怕冷；手足欠温；月经后期，量少；经色黯而有瘀块；带下量多；舌苔白或腻；脉弦或沉紧[7]。由于个体的年龄、体质等的不同，其痛经的临床表现亦不同，所以课题组对本次的研究项目，在诊断指标上对比于以往的研究进行了进一步的细化拆分，内容包括“疼痛、畏冷程度、经色、经质、经量、舌象、脉象”。按照以上内容编制诊疗评估单，具有较高的条理性，同时对指标的量化使得评分明确。如此一来，可以针对每一项内容进行清晰的判断，避免因内容混杂导致的诊断不清，或因顺序混乱导致漏诊，使得诊断结果不准确。此外有文献表明经过两轮专家咨询后，得出寒凝血瘀证的主症表现为“经前或经期小腹冷痛、得热则减按之痛甚、经色紫暗量少有块、畏冷身痛、舌淡苔白腻”。次症表现为“脘腹痞闷、四肢困重、脉沉紧”[8]。

因此，我们得出的结论与众多临床专家的诊疗经验相符合，与多数的文献研究结果一致。此法中各位专家独立发表意见，有效避免了权威人士意见对他人评判的影响，依据专家的经验探索明确寒湿凝滞型痛经的诊断标准，结果较为客观，各项指标具有较好的可靠性，因而可以作为评价寒湿凝滞证痛经的有效工具，实用性强。

4 小结

本研究应用德尔菲法，对专家进行了有关原发性痛经寒湿凝滞证诊断标准的问卷调查。结果显示，专家权威系数高，对此项研究的积极性高，专家对各项诊断指标的意见集中程度、协调程度较好。德尔菲法定性与定量分析结合，其调查结果具有数量统计特性。由此可见，原发性痛经寒湿凝滞症诊断标准较为客观，符合临床实际。寒湿凝滞证原发性痛经多发，对诊断指标进行量化与规范，利于对寒湿凝滞证原发性痛经进行更加快速、有效、科学、准确的诊疗，以有效的应对诊疗需求扩大的境况。