丁小方，袁玉松，徐海林*，周君琳，王元利，芦浩，纪坤羽，杨黎黎，杨坤，周海涛

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020；2.北京市隆福医院，北京市中西医结合老年病研究所骨科，北京 100010；3.北京大学人民医院糖尿病足中心，北京 100044)

糖尿病足作为糖尿病最严重的并发症之一，由于其有“起病轻、易忽视、进展快、愈合慢、治疗难、花费大、预后差”等特点，始终困扰着临床医生和患者。目前的治疗方式包括血管介入或旁路移植改善肢体远端血供，但其1年内再栓塞率高达70%[1-2]。随着胫骨横向骨搬移微循环重建技术在国内的兴起，终末期糖尿病足治疗有了新的选择。据文献报道，秦泗河、花奇凯应用胫骨横向骨搬移技术治疗终末期糖尿病足保肢率达96.1%，2年内复发率2.6%。然而，传统截骨方式弧形切口大、截骨困难、切口并发症多、手术时间长，我们采用改良双骨瓣直切口同样取得良好的临床效果，现对以下两种手术方式进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 同时符合以下标准的患者纳入研究：(1)糖尿病足患者符合中国糖尿病足防治指南(2019版)[3]提出的糖尿病足诊断标准；(2)Wagner分级[4]为3级和4级；(3)意识清楚，未患有精神类疾病，能配合进行研究治疗者；(4)分别接受单骨瓣弧形切口胫骨横向骨搬移治疗和双骨瓣弧形直切口胫骨横向骨搬移治疗的患者；(5)临床资料完整，随访时间大于6个月。满足下列任一标准的患者即排除出研究：(1)患者存在全身重症感染，需要即刻截肢/截趾，阻断疾病发展，挽救生命；(2)患者存在精神疾患不能配合完成外固定架的调节及护理；(3)合并有严重的心脑血管疾病(如严重的心功能不全、严重的脑血管病后遗症)及合并有急性传染性疾病者；(4)采用了其它溃疡创面治疗的方法；(5)严重肝、肾功能异常者；(6)随访丢失。

1.2 一般资料 回顾性分析北京市隆福医院及北京大学人民医院2016年1月至2019年6月收治的Wagner 3/4级糖尿病足患者的临床资料及随访数据，共238例，其中采用传统单骨瓣弧形切口胫骨横向骨搬移治疗患者82例(传统截骨组)，采用改良双骨瓣直切口胫骨横向骨搬移治疗患者156例(改良截骨组)，所有病例均有6个月以上的随访资料。传统截骨组共82例，牵张男61例，女21例；年龄42～86岁，平均(68.7±7.8)岁，体重指数(body mass index，BMI)25～31 kg/m2，平均(27.2±1.7)kg/m2，术前足背皮肤温度(29.5±1.98)℃，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为(7.40±0.36)分，踝肱指数(0.31±0.51)，经皮氧分压(28.4±2.14)mm Hg。改良截骨组共156例，男117例，女39例，年龄49～89岁，平均(69.2±9.2)岁，体重指数24～33 kg/m2，平均(26.3±2.1)kg/m2；术前足背皮肤温度(28.9±0.87)℃，VAS评分(6.90±0.48)分，踝肱指数(0.29±0.73)，经皮氧分压(29.1±1.93)mm Hg。两组患者术前基线资料及临床数据差异无统计学意义(见表1～2)。

表1 两种手术方式患者基线资料比较

表2 两种手术方式患者术前临床指标比较

1.3 一般治疗 请内分泌科和血管外科医师进行会诊，监测血糖及评价肢体血管情况，调整血糖波动(血糖控制在餐前快速血糖<7 mmol/L，餐后2 h快速血糖<11 mmol/L)。所有足部溃疡取伤口分泌渗出物行细菌培养和药敏鉴定试验，根据药敏结果选择静脉应用敏感抗生素；所有患者均急诊行足部坏死组织彻底清创、切开引流，足部常规护理。

1.4 手术方法

1.4.1 单骨瓣弧形切口胫骨横向骨搬移手术过程 麻醉效果确切后，在患侧胫骨内侧中上1/3处做一长约15 cm弧形切口，显露至骨膜，向胫骨两侧剥离，确定截骨范围，长度约10 cm，宽2 cm，在骨窗内经皮分别拧入2枚直径3.0 mm搬运骨块固定针，应用1.8 mm钻头沿预先设定好的截骨范围进行钻孔，并用骨刀游离骨块(见图1)，注意不要损伤髓腔内髓质和骨内膜，在患肢胫骨远近端分别拧入2枚直径4 mm斯氏针，安装固定外固定支架，旋钮旋至1刻度，逐层关闭手术切口，无菌敷料包扎，术毕复查X线片(见图2)。

图1 术中弧形切口显露截骨区域

图2 术后X线片示截骨区域为矩形，位于胫骨近端

1.4.2 双骨瓣直切口胫骨横向骨搬移手术过程 麻醉效果确切后，患者取仰卧位，患肢常规消毒铺巾，取患肢胫骨近端前内侧区域，以外固定架比对沿胫骨近端内侧纵轴中线区域分别打入远近端2枚3.0 mm斯氏针穿过单层骨皮质，分别以3.0 mm斯氏针为中心，沿长轴切开皮肤，钝性分离皮下组织，显露至骨膜。以斯氏针为中心，应用快速截骨器，以2.0 mm钻头行四边打孔，每边长2.5 cm，以直径5 mm窄骨刀与骨面呈15°～30°角行骨膜下截骨，注意保护骨膜血运(见图3)。安装外固定架并分别在远近端以4.0 mm斯氏针固定，逐层缝合皮下组织及皮肤，敷料包扎，术后复查X线片(见图4)。

1.5 术后处理 两组患者术后处理相同，术后请内分泌科继续监测并严格控制血糖在合理水平，餐前血糖<7 mmol/L，餐后2 h血糖<11 mmol/L。根据术前创面分泌物及术中深部组织活检行药敏、细菌培养鉴定结果，选择敏感抗生素静脉点滴，抗生素骨水泥植入创面。根据创面渗出情况换药及保持钉道口清洁干燥，钉道口每日用75%乙醇滴入3次，每次2 mL。

术后3 d开始横向骨搬运，每天搬运1 mm，分早、中、晚、睡前4次完成，共搬运14 d；然后逆向搬运复位骨块，每天搬运2 mm，分4次完成，共搬运7 d；如患者感觉疼痛不能耐受，或局部皮肤颜色变暗，血运变差时，停止向外搬移，逐步向内搬移，避免皮瓣坏死。后续改为2 d搬运1 mm，待疼痛明显缓解后再改为每天搬运1 mm，总搬运时间21 d，后拆除外固定架并佩戴胫骨支具扶拐部分负重。每月复查X线片，观察骨窗愈合情况。术后常规应用抗生素控制感染，内科继续综合治疗，包括规范使用胰岛素治疗，控制血糖，应用营养神经药物改善神经组织生长、纠正电解质紊乱，维持内环境稳态，口服或静脉应用营养制剂纠正低蛋白，促进创面愈合，口服抗凝药物。

图3 术中直切口显露截骨区域

图4 术后X线片示截骨区域为两个正方形，位于胫骨近端

1.6 统计学分析 采用SPSS 11.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义；等级资料采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

分别调取术前和术后6个月时的随访数据，观察与评价指标包括VAS评分、踝肱指数(Vista AVS周围血管诊断系统)、经皮氧分压测定、足踝部皮温(取内外踝关节线中点)、手术时间、并发症。

传统截骨组平均手术时间为(48.7±5.6)min，改良截骨组平均手术时间为(27.5±2.89)min，两组比较差异有统计学意义(t=0.168 7，P=0.001 3)。传统截骨组患者出现了搬移区切口感染7例(8.6%)，搬移区骨髓炎2例(2.4%)，搬移区骨折3例(3.6%)，深静脉血栓形成1例(1.2%)，总并发症为13例(15.8%)；改良截骨组患者出现了搬移区切口感染1例(0.64%)，总并发症1例(0.64%)；两组术后6个月VAS评分、踝肱指数、经皮氧分压、足踝部皮温数据对比，差异无统计学意义(P<0.05，见表3～4)。

表3 两种手术方式患者术后6个月临床指标比较

表4 两种手术方式手术时间及术后并发症比较

3 讨 论

糖尿病患者多伴有神经变性、周围血管损伤，由于机体内环境中糖代谢、血脂代谢紊乱，造成血管动脉粥样硬化，导致抗凝机制受损、机体纤溶活性下降、血小板非常容易凝聚，机体处于高凝状态，导致血管腔狭窄或阻塞，最终促成下肢微循环障碍，局部软组织、骨组织缺血坏死，通常还伴有感染[5]。因此恢复下肢血流成为治疗糖尿病足的重点，目前临床上常用的重建下肢血供的治疗方法主要集中在血管外科的介入治疗和旁路移植，但由于膝下动脉过于狭窄，术后再栓塞率较高，仍然困扰着临床医师和糖足患者[6]。

胫骨横向骨搬移手术是我国医生在俄罗斯Ilizarov医师动物实验结果[7]的基础上研发的一种手术方式，最早于2001年由曲龙教授应用于临床治疗血栓闭塞性脉管炎(thromboang Ⅱ tisobliterans，TAO)并取得了满意的临床效果[8-9]。经过国内医生近二十年的临床实践和摸索，对于濒临截肢的大量糖尿病足患者，众多文献报道胫骨横向骨搬移技术的保肢率达到了90%～97%[10-15]。李刚等[16]学者通过动物模型研究探索胫骨横向骨搬移治疗下肢缺血疾病的机制，认为胫骨开骨窗能够降低髓腔内压力，改善微循环；张力-应力刺激促进毛细血管再生，从而加速新生“跨皮质血管”网的形成；骨搬移能调动全身干细胞。其进一步的生物学机制还需进一步探索研究。

随着胫骨横向骨搬移技术在国内的广泛应用，其并发症也逐渐增多[17]，主要包括胫骨截骨部位骨折、截骨区域皮肤坏死、骨搬运区骨髓炎、深静脉血栓形成。本研究在具有相似临床结果的情况下，传统截骨组并发症发生率达15.8%，而改良截骨组并发症发生率为0.64%，分析其原因，考虑有以下三点：(1)发生骨折的病例，多为传统截骨的胫骨中下段截骨。生物力学上认为胫骨中下段为下肢应力集中处[18]，该处骨缺损导致局部应力缺失改变，故低能量的扭转暴力也可能发生骨折。糖尿病足患者由于创面原因，负重减少，平衡能力较差。因此在治疗中及治疗后患者需在保护下进行下肢肌力和平衡功能训练。杨坤等[19]对糖尿病足骨搬移患者进行系统康复指导，取得很好效果。(2)糖尿病患者切口本身就有很大的感染风险，同时在骨搬移过程中，传统截骨牵引骨块较大的压力长时间作用于固定区域皮肤，容易引起搬运区域组织缺血缺氧坏死。因此需要严密观察搬运区域皮肤血运，不能教条，要个体化、差异化进行骨搬移才可避免此类情况发生。(3)搬运区骨髓炎的发生是由于传统截骨术中截骨范围过大、骨膜剥离较多、钉道护理不当所造成的，术中截骨要轻柔，骨刀截骨方向应尽量平行于骨面，避免损伤骨内膜及骨外膜，此外，减少搬运戴架时间也可以减少此类并发症，文献报道大部分3～6周以内的针道感染均为局限性的，通常不会发展成为深部弥漫性骨髓炎，当完全拆除固定针后，其感染可快速好转[20-22]。需要强调的是，针道渗出物会在斯氏针周围形成一个包裹性硬痂物，此类硬痂是局部组织避免钉道感染的保护性反应所产生的物质，它能起到避免软组织和斯氏针之间滑动和钉道被污染的作用，应特别注意保留[23]。本研究中对于钉道的轻度感染，仅保持其周围清洁、定期更换敷料处理；对于重度感染的病例，拆除斯氏针后，行局部清创换药处理即可，钉道均可完全愈合。

综上所述，传统单骨瓣弧形切口与改良双骨瓣直切口胫骨横向骨搬移治疗Wagner 3/4级糖尿病足具有相近的临床疗效，但改良双骨瓣直切口胫骨横向骨搬移手术时间更短，术后并发症更少，是一种值得推广的改良手术技术。