方均，王斌*，宫中平，霍永鑫，郝睿峥，卢爱东，杨焕友

(1唐山市第二医院，华北理工大学附属骨科医院，河北 唐山 063000；2开滦总医院眼科，河北 唐山 063000)

手掌、足跟部等特殊区域皮肤有丰富神经末梢，因此感觉较为灵敏；与深部肌腱有许多纤维间隔，导致皮肤不易滑动、转动；具有丰富的汗腺但无皮脂腺。找到相似皮肤较为困难，手、足皮瓣可供应面积又较小，因此修复手掌、足跟等较大面积创面比较困难。Ilizarov张力-应力法则通过对原组织缓慢、持续、稳定的牵张促进新组织生成，使新生组织与原组织的结构与功能相同[1-2]。自Ilizarov皮肤牵张器问世以来，对于治疗各种创面均有一定的效果[3-4]。对2018年12月至2019年11月，就诊于我院的手掌、足跟处等特殊区域皮肤软组织缺损的8例患者采用Ilizarov皮肤牵张术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共8例患者，其中男5例，女3例；年龄28～56岁，平均(41.5±9.1)岁；手掌6例，足跟2例；碾压伤5例，重物砸伤2例，交通伤1例。受伤至行皮肤牵张术时间35～56 d，平均(43.5±7.0)d。手掌、足跟处创面缺损范围5.5 cm×4.5 cm～8.0 cm×6.0 cm，均为菱形或椭圆形。所有患者在皮肤牵张术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 皮肤牵张器由1根螺纹杆、2个锁针夹、2个调节螺母、2个螺帽、2枚克氏针组成。患者取仰卧位，患肢外展，采用神经阻滞麻醉。常规铺无菌巾，清除不新鲜肉芽组织，碘伏清洗2遍创面后生理盐水冲洗。安装皮肤牵张器步骤：(1)延创面长轴方向，在创缘一端距创缘1.0～1.5 cm处穿入1枚直径1.5 mm或2.0 mm克氏针，穿入1.5～2.0 cm后穿出皮肤，相隔1.5～2.0 cm后再穿入皮肤，反复穿皮至创面的另一端；(2)相同方法在长轴另一侧的创缘穿入1枚同样克氏针；(3)2枚克氏针两端相互缠绕固定；(4)从螺杆两侧由外向内安装螺帽、调节螺母、锁针夹，调节两侧锁针夹的间距与创面横轴长度相当；(5)于2枚克氏针中央皮外部分安装锁针夹，夹紧克氏针后根据创面张力及创缘血运适当调近锁针夹、调节螺母及螺帽，勿影响周围毛细血管血运。安装完毕后冲洗术区，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素3 d，隔日换药处理观察针道及伤口情况。术后第5天开始行皮肤牵张。每天将其中1枚克氏针的调节螺母向中心区域调整1 mm，分4次进行，每次0.25mm。观察创缘皮肤是否出现苍白发凉、感觉异常，手指(足趾)末梢有无血运、感觉、活动异常等情况，若出现上述问题时应减缓牵张速度或暂停牵张。出院时告知患者牵拉方法，定期观察伤口及手指(足趾)末梢血运、感觉、活动等情况。

1.4 随访指标及评价标准 出院后每周门诊复查1次，主要随访创缘及周围皮肤色泽、弹性、感觉与健侧相比有无异常，手指(足趾)末梢有无血运感觉活动异常，针道有无感染，克氏针有无松动。末次随访除上述内容外，对8例患者采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，对6例手掌软组织缺损患者采用Quick上肢功能(Quick disability of arm shoulder and hand，Quick-DASH)评分[5]，对2例足跟皮肤软组织缺损患者采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分[6]评价。

2 结 果

本组8例患者的皮肤牵张时间为13～20 d，平均(15.8±2.7)d。所有患者在牵张期间均未出现创缘及周围皮肤苍白发凉、感觉异常，均未出现针道感染、克氏针松动，均未出现手指(足趾)末梢血运、感觉、活动异常。末次随访时创面愈合良好，均遗留1条线性瘢痕，少许色素沉着，弹性、感觉及功能与健侧相近，VAS评分、Quick-DASH评分、AOFAS评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 手术前后各项评分比较分)

典型病例为一40岁男性患者，机器碾压右手掌致掌侧皮肤毁损严重，2019年8月2日就诊于我院。诊断为：右手开放伤，异物残留。急诊行右手清创探查、异物取出、植皮、负压吸引术。术后14 d右手掌横纹以近桡侧皮肤软组织发黑变硬、尺侧部分较软，给予换药处理，效果不佳，发黑范围逐渐扩大，界限清楚，故去除植皮，致缺损范围8.0 cm×5.5 cm，呈菱形，深达皮下组织层。2019年9月23日行Ilizarov皮肤牵张术。术后第5天开始牵张，牵张术后第21天，伤口完全闭合，去除可调式皮肤牵张器，右手掌侧可见一长约7.5 cm线性肿胀瘢痕，感觉S2+，皮肤温暖湿润，右手各指末梢血运、感觉及活动正常。术后3个月门诊复查，无肿胀，感觉S3+，皮肤温暖湿润，局部少许色素沉着，右手各指末梢血运、感觉及活动正常，VAS评分2分，Quick-DASH评分18.2分(见图1～4)。

3 讨 论

由于手掌、足跟等特殊区域皮肤具有感觉灵敏、不易滑动转动、丰富的汗腺、无皮脂腺等特点，采用植皮或皮瓣修复等手术方法难以获得与原缺损部位相同的皮肤，因此修复较为困难。苏联医生Ilizarov发现了张力-应力法则，通过对组织施加持续、缓慢、稳定的牵张力，可使相应的组织细胞产生类似胚胎发育的过程，即牵拉成组织技术(distractionhistogenesis，DH)。谢书强等[7]在下肢离断伤中采用Ilizarov技术不仅延长了肢体而且修复了皮肤软组织缺损。王斌等[8]首次应用腓骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足同时修复了足部皮肤软组织缺损。

图4 皮肤牵张术后3个月双手外观对比

植皮、皮瓣移植等广泛应用于皮肤软组织缺损的治疗[9-10]。植皮术虽然供区损害较小、成活率较高，但仅适用于修复较浅的创面，创面愈合后会产生较多瘢痕组织，不仅影响外观，而且可能导致局部功能受限；皮瓣移植术虽然能减小创面瘢痕的发生、重建良好的功能，但供区损害较大、手术过程较复杂、可能需要较高的吻合血管技术等[11]。

陈全贵等[12]应用尼龙扎带及无菌输血器制作的皮肤牵张带治疗了16例皮肤缺损患者，每天进行2～5 mm的牵张，经过15～23 d的牵张后，13例患者可直接缝合皮肤，余3例患者采用植皮或皮瓣移植术后续治疗。陈家磊等[13]采用皮肤牵张闭合器治疗了15例骨折术后皮肤软组织缺损的患者，术后第2天开始牵张，每天牵张2～3 mm，6～13 d后创面覆盖并采用间断缝合，拆线后所有患者创面愈合良好，但3例患者出现并发症，经治疗后均缓解。晏兆魁等[14]在皮肤牵张与非皮肤牵张治疗四肢创面的对比观察中，采用术后第1天开始牵张，每天牵张2～3 mm，经牵张6～13 d后采用间断缝合伤口，拆线后所有伤口闭合，且皮肤牵张组的住院天数、患者满意度均高于非皮肤牵张组，差异具有统计学意义。本组病例皮肤牵张术后第5天开始牵张，每天牵张1 mm，分2次进行，经13～20 d的牵张后，伤口完全闭合，去除皮肤牵张闭合器后均未再次缝合。

与植皮术、皮瓣移植术相比，Ilizarov皮肤牵张术具有如下优势：(1)操作较为简便；(2)无供区损害，患者易于接受；(3)术后瘢痕较小；(4)牵张后的皮肤具有与健侧相近的色泽、弹性、感觉及功能；(5)采用每天牵张1 mm速度的皮肤牵张术去除可调式皮肤牵张器后伤口完全闭合，无需再次缝合。本研究也具有一些不足之处：(1)不能记录创缘的张力大小，仅通过观察术中创缘血运及凭借术者经验来调整皮肤牵张器；(2)未记录术中调整皮肤牵张器后的创缘距离。

Ilizarov皮肤牵张术需要注意的事项：(1)克氏针距创缘1.0～1.5 cm为宜；(2)每天牵张皮肤1.0 mm为宜，过快可能影响局部血运；(3)若出现创缘皮肤苍白发凉、感觉异常等，应减缓或暂停牵张皮肤；(4)若患者凝血功能障碍、局部血运差、皮肤处于急性炎症反应期时不宜采用此方法。

综上所述，Ilizarov皮肤牵张术是治疗手掌、足跟处特殊区域的皮肤软组织缺损是一种行之有效的方法，去除皮肤牵张器后可获得良好的皮肤外观与功能，值得临床推广应用。