王玉林

摘要：目的：探究冲击波联合上肢机器人对脑卒中肩手综合征的临床疗效。方法：选取脑卒中肩手综合征患者60名，随机分为两组，对照组和治疗组，每组各30例。对照组接受运动疗法、气压治疗、神经肌肉电刺激等常规的现代康复训练，治疗组在此基础上增加体外冲击波和上肢机器人治疗。各种现代康复训练以及上肢机器人治疗每天1次，共治疗12周;体外冲击波治疗每周2次，共治疗12周。比较两组治疗前后的疼痛视觉模拟法（VAS） 评分、Fugl-Meyer上肢运动功能（FMA） 评分和日常生活活动能力（ADL） 评分等指标，观察治疗12周后患者肩手综合征功能障碍的改善情况。结果：治疗前，两组患者各项治疗指标组间均无显著差异（P > 0.05） 。治疗后，对照组较治疗前各项指标仍无显著差异（P > 0.05） ，表明常规康复训练无法有效改善偏瘫患者的肩手综合征;治疗组患者的VAS评分显著下降（P < 0.05） ，FMA和ADL评分显著上升（P < 0.05） ，且治疗组的各项评价指标改善程度均优于对照组（P < 0.05） 。结论：体外冲击波联合上肢机器人治疗脑卒中肩手综合征，可有效缓解上肢疼痛，改善患者上肢运动功能，提高患者生活能力。

关键词：脑卒中 肩手综合征  冲击波 上肢机器人

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS） 是脑卒中后最常见并发症之一，亦称反射性交感神经营养不良，一般出现在脑卒中后的1～3个月内。该并发症发生率较高，主要临床表现为患者上肢疼痛，部分患者出现手腕部水肿，上肢功能活动受限，甚者出现关节僵直、皮膚及肌肉萎缩或痉挛等，严重影响脑卒中后上肢功能的恢复，进而影响患者日常生活能力[1]。目前，对于该并发症的治疗主要是运动疗法、气压治疗和神经肌肉电刺激等疗法，尽管部分患者上肢运动功能障碍得到一定程度的改善，但对其肩关节疼痛的减轻仍然不令人满意。临床报道显示，体外冲击波疗法和上肢机器人均能有效减轻肩手综合征导致的疼痛。体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW） 作为一种机械波，在治疗时，能快速穿透各种不同阻抗的组织向深层推进，在两种组织界面发生物理效应：反射、折射、透射及吸收等[2]。ESW可以通过直接的撕裂作用、热效应、间接的空化效应和一些化学效应对疼痛起到治疗作用。上肢康复机器人是以任务导向性重复上肢各个关节活动度训练，使大脑发生神经结构可塑性改变，加强上肢多关节肌的力量和肌肉间协作能力训练，促进患肢血液循环，利于消肿止痛，从而使患者最大限度地获得自立，最终回归家庭，重返社会[3]。因此，本研究针对肩手综合征患者，除给予常规现代康复治疗以外，还增加体外冲击波和上肢机器人疗法，以减轻患肢疼痛状况，进一步改善患肢运动功能障碍，从而提高患者生活质量。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择2021年2月～2021年10月在浙江康复医疗中心住院的肩手综合征患者60例为研究对象。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，治疗组30例，对照组30例。通过对两组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型等资料的对比，两组患者基线资料并无明显差异（P > 0.05） 。见表1。

纳入标准：（1） 符合全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI确诊为初次脑梗死或脑出血[4];（2） 肩手综合征诊断标准参照中国康复研究中心缪鸿石制定的《脑卒中的康复评定和治疗》中SHS的诊断和分期标准：患者单侧肩膀伴手臂疼痛、局部见皮肤潮红或皮温上升，手指屈曲功能受限。将肩臂部外伤史、周围血管病、颈椎病、肩周炎或心肌梗死等颈肩疾病排查，患侧上肢肌力≥2级（Lovett分级） ;（3） 年龄35～85岁，病程小于6个月;（4） 疼痛视觉模拟法（VAS） 评分≥5分，日常生活活动能力量表（ADL） 评分21～60分;（5） 没有视听障碍，具有一定的执行力，生命体征平稳，意识清楚，可服从指导，无明显认知障碍，同意参加本研究并签署知情同意书的患者。排除标准 ：（1） 不稳定性脑卒中患者，有颅脑创伤以及脑卒中复发者，患侧上肢无自主运动;（2） 合并妊娠、肿瘤、结核或其他严重原发性疾病，精神病患者;（3） 既往有肩周炎、肱骨骨折、坏死等其他上肢疾病影响上肢功能活动或疼痛的患者;（4） 未按规定治疗，或因资料不全无法评定疗效的患者;（5） 不能耐受冲击波治疗;（6） 情绪不稳定或者存在焦虑、抑郁障碍，执行能力差，视听障碍者;（7） 家属或患者拒绝参加试验;（8） 实验过程中由于自身病情的变化或突发其他疾病的患者;（9） 不遵守、未完成实验规定的治疗方案的患者;（10） 病人主观意愿退出的患者;（11） 无法承受规定项目的康复患者。

1.2 方法

对照组接受包括运动疗法、气压治疗、神经肌肉电刺激等常规的现代康复训练疗法。（1） 运动疗法：治疗师控制患者患侧肩手，伸肘同时肩关节外旋避免肩峰撞击，辅助患者完成患侧上肢内收外展;治疗师辅助患者分别让患侧肩关节前屈0°、30°、60°、90°，诱发肩胛带前伸活动;将患者患侧肩前屈90°，外旋肩关节同时维持肩胛骨稳定性，在矢状面上进行肘关节屈伸主被动运动。每次30 min，每日1次，每周5次。（2） 间歇气压治疗：使用浙江康复医疗中心空气波压力循环治疗仪（翔宇医疗XY-K-WIC-1型空气波压力治疗仪） 气套包裹患侧肢体，对偏瘫侧上肢由远端到近端施以80 mmHg压力以减轻肢体肿胀，持续20 min。（3） 神经肌肉电刺激：使用浙江康复医疗中心神经和肌肉电刺激仪（龙之杰LGT-2320B型神经肌肉电刺激仪） ，将电极片贴在患侧前臂背侧下1/3处桡侧拇指外展运动点上及前臂2/3处腕背伸和指伸运动点上，使之出现腕背伸和拇外展，设置电流强度10～25 mA，持续20 min。上述治疗每天1次，共治疗12周。

治疗组在常规现代康复治疗基础上增加冲击波联合上肢机器人治疗手段。（1） 冲击波治疗（ESW） ：选用浙江康复医疗中心ESW治疗仪（翔宇医疗 XY-K-MEDICAL-A型体外冲击波治疗仪） ，患者取仰卧位，采用生物反馈法对患侧治疗部位的疼痛点进行标记，用耦合剂涂抹标记部位，贴上冲击治疗头后调整ESW频率（一般采用8～10 HZ） ，治疗压力1.5～2.5 bar，探头15 mm，每次冲击波次数为2000～3000次，2次/周，共治疗24次[5]。（2） 上肢机器人（美国BTE公司PrimusRS） 康复训练：首次治疗时应先用评估系统给患者进行评估，对患者患侧肢体进行关节活动度、肌肉力量和手指的抓握能力等数据进行综合的评估，制订出包含三维运动空间的、一对一的运动康复治疗方案。在功能活动的范围里给予患者一定的助力或阻力让其继续完成该运动，让患者沿着设定好的轨迹完成上肢各方向的运动[3～6]。训练中，如患者心率超过年龄标准化最高心率的75%、血压超过180/110 mmHg，或有恶心、头晕等状况，应及时停止训练让其休息。每次治疗时间为30 min，每日1次，每周5天，连续12周。

1.3 观察指标

全程由同一位治疗师进行评估且该治疗师不了解试验分组情况。

（1） 疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS） 评估患侧上肢疼痛程度，应用一段长10 cm的直线，两端分别表示“无痛”（0分） 和“想象中剧烈疼痛”（10分） 。患者依据自身感受程度，在直线上做标记，从“0分”端至标记处之间的距离即为评分分数[7]。

（2） 上肢运动功能：简化运动功能评定定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA） 是比较全面的脑卒中康复评定量表，其中包括对运动功能、身体协调和感觉等多方面的功能均有相关的评定。本研究只选取Fugl-Meyer评定量表的上肢部分的评定，上肢部分的项目分33项进行。每个单项的评分为：最低分0分表示患者不能完成此动作，1分表示患者只能完成动作的部分，2分表示可以完全完成该动作。此量表的得分与上肢功能障碍呈负相关[8]。

（3） 日常生活活动能力（activity of daily living，ADL） 包括患者进食、如厕、穿衣、个人卫生等10个项目的ADL能力评定，满分为100分，患者所得分数越高，说明其日常生活活动能力越强[9]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0软件对临床资料进行统计分析，计数资料用（%） 表示，行χ2检验，计量资料用（x±s） 表示，行t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分比较

治疗组在治疗前后VAS评分有明显差异（P < 0.05） ，对照组治疗前后差异无统计学意义（P > 0.05） 。此外治疗前对照组和治疗组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05） ，但在治疗后，治疗组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05） ，表明治疗组患者在治疗后疼痛感明显降低。见表2。

2.2 FMA评分比较

治疗组治疗前后FMA评分有明显差异（P < 0.05） ，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P > 0.05） 。治疗前两组患者FMA评分无明显差异（P > 0.05） ，治疗后治疗组FMA评分明显高于对照组（P < 0.05） ，表明治疗组患者在治疗后上肢运动能力明显增强。见表3。

2.3 ADL评分比较

治疗组治疗前后ADL评分有明显差异（P < 0.05） ，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P > 0.05） 。治疗前两组患者ADL评分无明显差异（P > 0.05） ，治疗后治疗组ADL评分明显高于对照组（P < 0.05） ，表明治疗组患者在治疗后的日常生活活动能力明显增强。见表4。

3 讨论

肩手综合征一直是脑卒中患者康复治疗中棘手的问题之一，肩手综合征一般在脑卒中后1～3个月发生，发生率约12.5 %～70 %。目前其发病机制尚无明确定论，一般认为肩手综合征是由于反射性交感神经功能障碍和“肩-手泵”受损导致早期局部肿胀和疼痛，若肿胀时间过长，可使组织或肌肉僵化或挛缩，从而影响上肢功能的恢复。目前，因脑卒中引起的肩手综合征患者一般采用运动训练、作业疗法、理疗等康复训练方法，但由于患者疼痛感明显，即使接受常规康复训练，预后也不理想。严重者患手完全废用，成为终生残疾。

本研究针对肩手综合征出现的疼痛、活动受限等现象，提出了体外冲击波联合上肢机器人治疗方法。体外冲击波可在数纳秒内产生极高的压力作用于患处，将能量传递到肌肉和骨骼深度，促进局部组织释放镇痛的P物质达到缓解疼痛的目的，使组织内的气泡急速膨胀，打通生理性关闭的微血管，促进局部微循环，此外冲击波对神经末梢有抑制作用，缓解上肢疼痛[10]。在使用冲击波治疗之后，运用上肢康复机器人在减重或抗阻状态下对患侧上肢的肩、肘、腕关节在三维立体空间中进行反复的智能化的训练，加速康复训练进程，结合冲击波疗法对患侧消肿止痛、改善关节活动范围更有利。

体外冲击波联合上肢机器人对治疗脑卒中偏瘫患者的肩手综合征效果优于单纯的运动康复训练疗法，有着常规训练达不到的康复效果。冲击波联合上肢康复机器人能缓解和改善脑卒中患者的肩手综合征，提高患者的运动和生活能力。

参考文献

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