舒亮辉，王星月，朝 亚

(苏州大学附属无锡市第九人民医院 肾内科,江苏 无锡,214046)

随着血液净化技术的改进及超纯透析用水的临床应用，维持性血液透析(MHD)患者的预后不断改善，但几乎所有MHD患者均存在不同程度的矿物质骨代谢异常、贫血、营养不良等并发症，严重影响患者生存质量及生存率[1-2]。目前，国内各级医院MHD患者的矿物质代谢及营养指标达标率并不理想，这与治疗管理质量不足、患者依从性差、药物治疗手段局限等因素相关。西那卡塞是一种新型的钙敏感受体(CaSR)激动剂，主要通过激活甲状旁腺中的CaSR来达到降低血钙、血磷、抑制全段甲状旁腺激素(iPTH)分泌等作用，临床应用效果较好[3-5]。本研究观察西那卡塞对MHD患者矿物质代谢及营养状况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月苏州大学附属无锡市第九人民医院血液净化中心MHD患者90例。纳入标准:① MHD治疗>3个月者，透析频率均为3次/周;② 年龄≥18岁者;③ iPTH≥300 pg/mL者;④ 生存预期时间≥12个月者;⑤ 临床资料完整者;⑥ 患者及其家属知情同意，并自愿参与本研究。排除标准:患者合并严重心力衰竭、重症感染、恶性肿瘤、溶血性疾病等。采用随机数字表法将90例患者分为对照组与观察组，每组45例。2组患者性别、年龄、透析龄、体质量、透析频率等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 基础治疗:透析方式包括血液透析、血液透析滤过。透析前给予患者常规低分子肝素钠抗凝，使用聚砜膜血滤器(FX60、FX80、FX100)。血液透析治疗参数:透析时间4 h,血流量250～300 mL/min,透析液流量500 mL/min,透析液钙离子浓度为1.25～1.50 mmol/L;血液透析滤过治疗置换液4～5 L/h,其他参数与血液透析参数相同。2组均给予降血糖、降血压、补充必需氨基酸、含钙磷结合剂、活性维生素D等常规治疗，研究期间禁用碳酸镧咀嚼片、司维拉姆等新型磷结合剂。

1.2.2 分组治疗:对照组采用基础治疗。观察组在基础治疗上加用西那卡塞[协和发酵麒麟(中国)制药有限公司生产]，起始剂量25 mg/d,每4～8周复查血钙、血磷及iPTH,根据检查结果调整西那卡塞剂量(0～100 mg/d)。观察周期为12个月。

1.3 观察指标

观察2组患者治疗前后血红蛋白、血钙、血磷、iPTH、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯等实验室指标以及营养不良炎症-评分(MIS),并计算实验室指标达标率，达标标准参考2017年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南[6]及中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[7]将血红蛋白达标标准定为110.00～130.00 g/L,血清校正钙达标标准为2.10～2.50 mmol/L,血磷达标标准为1.13～1.78 mmol/L,iPTH达标标准为150.00～300.00 pg/mL,血清白蛋白达标标准>35.00 g/L,总胆固醇达标标准为2.50～5.20 mmol/L,甘油三酯达标标准为0.20～1.70 mmol/L。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后矿物质代谢及营养指标达标率比较

观察组治疗后的血钙、血磷、iPTH、甘油三酯达标率较治疗前提高，观察组治疗后血钙、iPTH、甘油三酯达标率较对照组更高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后矿物质代谢及营养指标达标率比较[n(%)]

2.2 2组治疗前后MIS评分比较

治疗前，对照组MIS评分为(5.76±3.66)分，观察组MIS评分为(5.40±3.56)分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组MIS评分为(6.22±2.95)分，观察组MIS评分为(4.22±1.82)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

慢性肾脏病患者多伴有矿物质代谢紊乱、贫血、营养不良等并发症。研究[8]表明矿物质代谢紊乱会显著增高MHD患者骨折风险、心血管死亡率及全因死亡率，因此维持钙磷代谢平衡对MHD患者具有十分重要的意义。西那卡塞是一种CaSR激动剂，其调节矿物质骨代谢的主要机制是激活CaSR调节甲状旁腺激素(PTH)基因转录和分泌，同时作用于维生素D受体，提高甲状旁腺对细胞外钙的敏感性，促进钙向细胞内转移，通过负反馈机制抑制iPTH的分泌，减少1,25-(OH)2D3的合成，抑制甲状旁腺组织增生，增强破骨细胞活性，减少骨质吸收，最终维持人体内血钙、血磷、iPTH水平在正常范围内。本研究90例MHD患者均完成了12个月的治疗，观察组血钙、血磷、iPTH达标率分别由53.33%、33.33%、33.33%提高至86.67%、68.89%、82.22%,差异有统计学意义(P<0.05),与既往研究[5]结果一致。治疗结束时，观察组血钙、iPTH达标率(86.67%、82.22%)均高于对照组(62.22%、42.22%),差异有统计学意义(P<0.05)。2组血磷达标率差异无统计学意义(P>0.05),推测与样本量较少有关。

研究[9]报道MHD患者营养不良发生率为18%～75%,与蛋白质-能量摄入不足、全身性炎症反应、尿毒症毒素等因素有关，可导致患者生活质量下降，住院率和死亡率增高，故临床上应重视MHD患者营养状况。实验室营养评估指标包括血清白蛋白、脂代谢指标等，尤其是人血白蛋白低于38 g/L时,MHD患者死亡率显著增高[10]。本研究结果显示,2组患者治疗前后血清白蛋白达标率均在88%以上，差异无统计学意义(P>0.05),考虑与本院处于江苏省苏南经济发达地区有关，提示血清白蛋白水平评估患者营养状况存在一定的局限性。脂代谢紊乱是MHD患者的常见并发症，常表现为胆固醇正常或偏高、高甘油三酯血症，与本研究结果相符。本研究观察组治疗后甘油三酯水平下降，达标率由53.33%提高至71.11%,差异有统计学意义(P<0.05)。研究[11]发现CaSR与脂肪组织功能障碍有关，激活CaSR可使肝脏脂肪细胞甘油三酯含量降低20%。本研究认为西那卡塞通过激活CaSR来降低MHD患者肝细胞内甘油三酯的储存，从而降低甘油三酯水平，提高甘油三酯达标率。

研究[12]表明营养风险评估是MHD患者发病和死亡的最强有力的预测因素之一。MIS是一种综合评分系统，是评价透析患者营养不良和生活质量的有效筛查工具。本研究结果发现，治疗12个月后，观察组患者MIS评分由(5.40±3.56)分降至(4.22±1.82)分，差异有统计学意义(P<0.05),而对照组治疗前后MIS评分无变化，推测西那卡塞在改善血钙、血磷、iPTH水平时，可进一步缓解MHD患者皮肤瘙痒、骨痛等症状，从而改善患者情志、睡眠、食欲等状况，改善肌肉萎缩情况，提高脂肪储备。

综上所述，西那卡塞可有效改善MHD患者矿物质代谢水平及营养状况，尤其适用于伴有高钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进患者，可改善预后，提高患者生活质量。