王子君,杨慕坤,毛乐乐,王小雪,任正洪,王硕文,崔广霞,侯昭曦,赵率红,顾 蓓,龚 萍,李 艳,刘 杨,黄 斌,闫淑香,李傅英,陈麟凤,杨 敏,崔 磊,白文佩

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院 妇产科,北京,100038;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 妇产科,湖北 武汉,430022;3.北京大学健康科学研究院,北京,100083;4.首都儿科研究所儿童发育营养组学北京市重点实验室,北京,100020;5.北京市海淀区妇幼保健院 妇产科,北京,100036;6.首都医科大学附属北京世纪坛医院 输血科,北京,100038;7.首都医科大学附属北京世纪坛医院 超声科,北京,100038;8.首都医科大学附属北京世纪坛医院 整形外科,北京,100038)

宫腔粘连(IUA)是育龄期女性常见妇科疾病，表现为月经减少、痛经、反复流产等。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是IUA的一线治疗方案，但术后再粘连率高达62.5%,妊娠率仅为22.5%[1]。为避免再粘连并促进内膜修复，宫内球囊、羊膜、干细胞等材料逐渐应用于TCRA术后以辅助治疗，但部分患者的妊娠结局仍不理想[2]。富血小板纤维蛋白(PRF)是一种自体血小板浓缩物，可以促进创面愈合，在颌面外科、骨科等领域中广泛应用[3-4]。研究[3]显示，PRF含有的血小板衍生生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)等与子宫内膜修复高度相关。本研究采用随机对照研究设计，观察PRF治疗宫腔粘连性不孕症的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月北京世纪坛医院收治的IUA患者44例，随机分为PRF组和对照组。纳入标准:① 18～40岁女性;② 患者存在月经减少、闭经或反复流产等症状;③ 宫腔镜确诊为IUA者;④ 不孕者;⑤ 有生育需求，且要求自然妊娠者;⑥ 签署知情同意书者。排除标准:① 合并血液学疾病者;② 治疗前后3个月接受性激素或其他方式治疗IUA者;③ 配偶因素所致不孕者;④ 存在其他可能导致不孕的因素者，如生殖道畸形、输卵管梗阻或缺失、卵巢储备功能下降或排卵障碍[5]、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等;⑤ 术中难以恢复宫腔解剖形态者。卵巢储备功能下降是指双侧卵巢的窦卵泡数<6个，抗苗勒管激素(AMH)水平<1.1 ng/mL[6]。本研究已通过伦理委员会审批(伦审新技术39号)，并在中国临床试验注册中心注册(注册号:1900021518)。

1.2 研究方法

1.2.1 PRF制备:患者至输血科抽取同侧肘静脉血20 mL,置于不含抗凝剂的真空采血管中。立即放入离心机，以400 g离心力离心10 min,静置后可观察到淡黄色凝胶状PRF形成[3]。

1.2.2 同质性培训:手术医师需具备副高级职称，每年至少完成200例宫腔镜手术，其中至少30例为TCRA。研究启动前，手术医师需接受技术培训。手术录像接受其他妇科副高级医师质量评价。

1.2.3 研究过程:统计人员制作随机数字表，不了解组别含义的协调员将随机数字与组别装入信封并密封，研究者根据患者入院顺序开启信封确定分组。入组前,2位手术医师在宫腔镜下评估患者粘连情况并评分，并于黄体期[7]进行经阴道盆腔超声检查，测定子宫内膜厚度(EMT)。入组后，手术操作和PRF置入均于早卵泡期进行。患者均行TCRA分离粘连。TCRA后,PRF组使用无菌镊从采血管取出PRF,宫腔镜直视下将PRF置入宫腔。撤除宫腔镜，排尽膨宫液，密切观察避免PRF脱落。4周后,PRF组使用无菌镊将PRF置入宫腔，不行宫腔镜。8周后,2组患者均行宫腔镜二次探查术，必要时分离粘连。干预8周及宫腔镜二次探查术后4周(共计12周)严格避孕，此后嘱患者尝试自然妊娠。

1.2.4 术后随访:宫腔镜二次探查术4周后每月门诊或电话随访1次，共12次。第一次随访时记录月经和盆腔超声情况，此后随访妊娠情况。超声检查由同一位超声医师进行。若随访中患者再次出现经量少或超声提示再粘连，建议患者行宫腔镜检查，必要时手术治疗。

1.3 观察指标

主要观察指标为妊娠率，次要观察指标包括IUA评分、月经、EMT。记录12个月内妊娠情况、干预至妊娠的时间。① 生化妊娠:排卵后14 d血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)>25 U/L;② 临床妊娠:排卵4周后宫内发现孕囊;③持续妊娠:临床妊娠≥12周;④ 异位妊娠:β-HCG阳性、宫内未见孕囊、宫外可见孕囊，病理确诊异位妊娠;⑤ 流产:妊娠不足28周、胎儿体质量不足1 000 g而终止妊娠。采用美国生育协会(AFS)制订的标准[8]进行粘连诊断，并于基线和宫腔镜二次探查术时评分。采用月经失血图(PBAC)[9]记录基线和宫腔镜二次探查术4周后的月经情况。采用同一台超声机器记录基线和宫腔镜二次探查术4周后黄体期EMT。观察不良事件如子宫穿孔、发热、腹痛等发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者一般情况比较

44例IUA患者中,3例被排除(2例不符合入组条件,1例拒绝参加)，最终进入全分析集41例(PRF组20例，对照组21例)。人工流产史15例，清宫史25例，内膜息肉切除史1例，其中至少2次TCRA史19例。2组患者年龄、体质量指数(BMI)、月经情况、IUA评分等基线数据差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。对照组1例因拒绝接受宫腔镜二次探查术而脱落，脱落率为2.44%(1/41),40例(97.56%)患者完成研究。

表1 2组全分析集患者一般情况比较

2.2 2组妊娠情况比较

PRF组临床妊娠14例，临床妊娠率为70.00%(14/20),对照组临床妊娠4例，临床妊娠率为20.00%(4/20),差异有统计学意义(P<0.01);PRF组、对照组的中位干预至妊娠时间分别为4.5、6.5个月，差异有统计学意义(P<0.01)。2组孕妇均自然妊娠且持续妊娠，无异位妊娠及流产。随访期间未发生胎盘植入、子宫破裂等并发症。

2.3 2组IUA情况比较

宫腔镜二次探查术显示,2组IUA评分均较干预前降低，且PRF组干预后IUA评分低于对照组，差异均有统计学意义(P=0.01)。见表2。PRF组干预后IUA严重程度分级低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 2组干预前后IUA评分比较[M(QR)] 分

2.4 2组月经及EMT的比较

宫腔镜二次探查术4周后,2组月经经期、月经经量评分均较干预前改善，且PRF组干预后月经经期改善效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组干预前后EMT变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。2组患者均无子宫穿孔、发热、过敏、阴道分泌物异常等不良反应。

表4 2组干预前后月经和EMT变化比较[M(QR)]

3 讨 论

IUA治疗中，分离粘连是基础手段，内膜再生是重要环节。TCRA联合辅助措施是IUA治疗的主流方向。目前药物研究集中于雌激素[11]、阿司匹林[12]等，但缺乏统一的应用方案。羊膜和干细胞对于子宫内膜的修复潜能受到临床关注[13-14],但伦理和安全性问题是其广泛应用的瓶颈[15],对妊娠率的提高尚无定论。

血小板可释放与细胞增殖迁移有关的生长因子而促进组织修复。第1代血小板浓缩物富血小板血浆(PRP)已经用于子宫内膜修复[16]并取得一定疗效。KIM H等[17]向反复种植失败患者宫腔内注入PRP,并在PRP治疗后进行胚胎移植，妊娠率明显提高。但PRP需加入外源性牛凝血酶才可激活，生长因子释放时间过短[18],且液体状态易于流失，以上均限制了PRP的推广应用。

PRF是第2代血小板浓缩物，其与PRP的重要区别是完全自体，不需要外源性物质激活。PRF含有高浓度血小板、白细胞和纤维蛋白[3],具有促进细胞迁移、组织新生等多种特性，因此在难愈性溃疡[19]、颌骨再生[20]等疾病治疗中应用广泛。GORLERO F等[21]在10例阴道脱垂复发患者的手术治疗中给予PRF,解剖结构恢复率达80%,脱垂症状改善率达100%。作者前期动物实验提示，在大鼠子宫内膜损伤宫腔放置PRF可以加速内膜腺体与腔上皮再生修复，减小纤维化面积，大鼠妊娠试验提示PRF组妊娠率明显提高，预实验提示PRF应用于IUA患者的妊娠率可达75%。在此基础上，作者开展前瞻性随机对照试验，将PRF与TCRA联合，这在国内外尚属首次报道。

PRF促进内膜修复的可能机制为:① 促进细胞生长。PRF内含大量血小板[22],血小板可释放与内膜修复相关的PDGF、VEGF、胰岛素样生长因子等[23-24]而促进修复。PRF中的白细胞也可分泌细胞因子而调节细胞生长。② 作为生物支架。PRF肉眼下呈凝胶状，有利于分离创面、预防复粘，且不会过度压迫内膜。固态结构使PRF易被钳夹置入宫腔，同时也可在宫腔镜撤除后受到回缩宫颈肌层的阻隔，避免流失。电镜下PRF以纤维蛋白为骨架，呈立体网状结构[22],有利于细胞迁移聚集;网状空隙可以滞留生长因子，使其在7～28 d持续释放[25]。③ 调节炎症反应。白细胞可释放炎症因子和抗炎因子，如与创面愈合有关的白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等，实现调节炎症的目的[26]。④ 抑制瘢痕形成。PRF可通过调控胶原mRNA的表达而减少纤维化，抑制瘢痕增生[27]。

文献[28]报道,96%的IUA患者创面会在TCRA后8周内愈合，因此术后8周是内膜修复的重要时间窗。由于PRF有效时间最长不超过28 d,本研究分别在TCRA后即刻、4周后置入PRF,使PRF在内膜修复期连续发挥作用。研究[17]结果发现PRF对EMT改善效果不明显，但可明显改善月经情况，提示PRF可能通过改善月经发挥内膜修复作用。PRP对EMT也呈现类似的趋势，但PRF组妊娠率和IUA评分的改善程度均优于对照组，干预至妊娠时间更短，提示PRF在改善IUA产妇妊娠率方面更具潜力。

综上所述，本研究初步表明了PRF在宫腔粘连性不孕症中的治疗优势，为该类患者的治疗提供了新的思路。