王 静,刘仲仲,逯青丽,刘 佩,刘 燕,常乔乔, 张 娜,蔺雪梅,王 芳,吴松笛

(西北大学附属第一医院/陕西省西安市第一医院 神经内科,陕西 西安,710002)

急性轻型脑梗死(AMCI)的最佳定义是发病时临床症状轻微，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3分，并未引起明显的偏瘫、失语等致残性的脑血管事件[1]。中国国家卒中登记研究[2]显示，AMCI占中国全部脑梗死病例的46.4%,其不良结局风险低于中重度致残性脑梗死，但仍具有较高的卒中复发、致残及死亡风险[3-4]。本研究借助西安脑卒中数据库平台[5]的数据分析西安地区中青年和老年AMCI患者的临床特征，探讨患者1年预后情况(包括脑卒中复发、残障和死亡)，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2015年1—12月西安地区4所三级甲等医院连续入院的脑卒中患者共计3 117例,1年随访结束，共计失访342例，排除诊断为非急性脑梗死患者260例，排除入院NIHSS评分>3分患者1 582例，最终纳入AMCI患者共计933例。按照年龄的不同将患者分为老年组(年龄≥65岁)和中青年组(年龄18～<65岁)，其中老年组444例，男251例，女193例，平均年龄(74.05±5.95)岁;中青年组489例，男341例，女148例，平均年龄(54.21±8.10)岁。纳入标准:① 急性脑梗死诊断符合世界卫生组织制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实;② 入院发病至入组时间≤7 d;③ 签署知情同意书。排除标准:① 非急性脑梗死(包括脑出血、蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作)以及非脑血管病事件，如原发脑肿瘤、脑转移瘤、脑外伤等;② 入院NIHSS评分>3分;③ 拒绝登记者以及失访者。

1.2 方法

本研究设计为多中心、前瞻性队列研究。收集患者入院时的基本情况、既往史、入院评估、实验室检查等基线资料。相关危险因素及既往史的定义及标准参考WANG Y J等[6]有关中国人颅内动脉粥样硬化的研究标准。参考《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[7]的轻型卒中诊断标准，将入院NIHSS评分≤3分的急性脑梗死患者定义为AMCI。脑卒中复发定义为随访中再次出现新发急性脑卒中事件(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等)[8]。死亡定义为全因死亡，残障定义为随访时改良Rankin量表(mRS)评分为3～5分。

1.3 随访

以研究对象确诊时间为起点，患者发病后进行1、3、6、12个月的随访，时间误差不超过7 d。采取电话或当面问询的形式收集患者的结局事件，包括死亡、复发以及残障的发生情况。本研究观察的终点事件为研究对象在1年内随访发生脑卒中复发、残障和死亡。失访定义为患者退组或在5个工作日内每天电话联系3次仍不能完成随访。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 中青年组与老年组患者的临床资料比较

中青年组与老年组患者在年龄、性别、文化程度、吸烟、饮酒、体质量指数、既往脑卒中史、合并肺炎、高血压、心房颤动、甘油三酯、高密度脂蛋白、肌酐、尿素氮方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 老年组与中青年组患者临床资料比较

2.2 AMCI患者1年结局事件发生率及预后分析

与中青年组相比，老年组AMCI患者随访1年残障率和死亡率升高，差异有统计学意义(P<0.01)。2组1年脑卒中复发率差异无统计学意义(P>0.05)。以1年随访中发生的预后事件(包括脑卒中复发、残障和死亡)作为结果变量，以2组AMCI患者为自变量，在未校正相关混杂因素的情况下，单因素回归分析显示，与中青年组相比，老年组AMCI患者1年发生死亡和残障的风险更高,2组1年脑卒中复发风险差异无统计学意义(P>0.05)。

校正相关混杂因素后，多因素Cox或Logistic回归分析显示，与中青年组相比，老年组AMCI患者1年发生残障的风险升高2.39倍(OR=3.39,95%CI为1.91～6.03,P<0.001),2组1年死亡和脑卒中复发的风险差异无统计学意义(HR=2.22,95%CI为0.92～5.37,P=0.078;HR=1.67,95%CI为0.76～3.64,P=0.199)。见表2。进一步比较2组mRS评分的分布发现，老年组mRS评分3～5分的患者比率高于中青年组(mRS 3分,4.50%∶1.84%;mRS 4分,3.83%∶0.41%;mRS 5分,2.25%∶0.20%)。见图1。

表2 AMCI患者1年预后的回归分析[n(%)]

3 讨 论

既往研究[9-10]显示，并非所有AMCI患者均预后良好，部分患者亦存在致残及复发情况，故AMCI的防控依然严峻。虽然国内外已有AMCI患者临床特征和预后结局的相关研究[11-16]报道，但多为单中心研究且样本量较少，有关区域性的多中心的不同年龄组AMCI患者临床特征和1年预后的临床研究还较少[17-18]。

与既往研究相比，本研究收集的西安地区AMCI患者老年组比率为47.6%,中青年组比率为52.4%,低于仇建婷等[17]收集的辽宁省沈阳地区年龄≥65岁的老年AMCI患者比率56.0%,高于赵杨等[18]收集的河北省邢台市区老年急性轻型缺血性脑卒中的比率44.6%,也高于DENG Y X等[14]关于中国国家卒中登记研究中年龄>65岁轻型缺血性卒中患者的比率44.2%。这一结果提示，不同年龄组AMCI患者的比率在不同区域可能不同，也提示AMCI的区域性特征以及研究不同区域患者预后的重要性。作者分析，除去研究设计的因素，可能还与不同区域的地理环境、经济发展水平及生活习惯等诸多因素有关。

通过比较2组AMCI患者的临床特征发现，西安地区老年组女性AMCI患者比率高于中青年组，与赵杨等[18]研究中报道的女性轻型缺血性脑卒中老年患者比率相当，提示老年女性人群可能是AMCI的好发人群，临床医师应加强对女性人群的早期预防宣教，有助于降低女性AMCI的发生率。本研究发现,AMCI患者文化程度为小学及以下的老年患者比率高于中青年组，提示可能由于早年的经济条件和教育资源缺乏等问题，人们对脑梗死预防的意识较为薄弱。本研究发现，西安地区老年AMCI患者目前仍吸烟比率、饮酒比率以及甘油三酯水平均较中青年组低，这一特征与仇建婷等[17]、赵杨等[18]研究报道的结果相似，提示本地区老年AMCI患者总体上有较好的生活方式。与既往研究[18]发现2组的体质量指数无显著性差异的结果不同，本区域老年组AMCI患者体质量指数较中青年组显著较低(P<0.05),提示本区域老年患者AMCI的发生可能与体质量降低有关，而低体质量的患者营养储备少，其代谢相对正常体质量人群会较差，全身代谢紊乱会更易出现，可能导致预后差。因此，对老年人群应适当行营养评估，规范合理的营养支持，或会改善此类人群的发病情况。

本研究发现，西安地区AMCI患者老年组既往脑卒中比率、高血压比率、心房颤动比率及合并肺炎比率均较中青年组高，这一特征与本课题组之前相关研究[19-20]结果一致，合并症较多的患者发病时可能导致较重的神经致残及神经功能缺陷，尤其是合并肺炎的患者可显著增高发病的预后不良率，往往预后较差，提示临床医师应加强对老年人群患者脑卒中的一级预防，减少合并症，是降低AMCI发生率和改善预后的关键。本研究还发现，西安地区AMCI患者老年组高密度脂蛋白、肌酐以及尿素氮水平均较中青年组高，与WANG X W等[21]研究结果相似，提示本区域老年AMCI患者较中青年组肾功能较差，临床医生对于AMCI患者应尽早评估肾功能，同时引导患者积极配合治疗，降低不良预后率。

本研究结果显示，尽管中青年组与老年组AMCI患者在入院时严重程度及残障程度相当，但老年组患者1年残障风险较中青年组显著升高(P<0.01),老年组mRS评分3～5分的患者比率显著高于中青年组。进一步校正相关混杂因素后，多因素回归分析显示，与中青年组相比，西安地区老年AMCI患者1年残障风险升高2.39倍(OR=3.39,95%CI为1.91～6.03,P<0.001),2组1年死亡和脑卒中复发的风险无显著差异(P>0.05)。这一结果提示，随着年龄的升高，发生AMCI的患者1年致残率会增高。为了降低本区域AMCI患者的1年致残率，临床医师可以根据AMCI患者区域性临床特征来制订防控措施:① 对于老年人群需要做好卒中的一级预防，对合并高血压或者心房颤动的卒中高风险人群提供相对个体化且依从性好的预防和控制策略等[22];② 做好区域内AMCI患者的规范二级预防，在区域内进行急性脑梗死病因分型培训和临床应用，更准确地干预患者的病因[23];③ 关注老年患者肾功能，精简及合理使用防控药物，避免加重老年患者肾脏负担等;④ 对于老年轻型急性脑梗死患者，尽可能早期进行规范的吞咽评估及吞咽康复[24];⑤ 关注老年女性患者，女性预期寿命比男性长，发病的年龄更高[25],积极开展针对高龄女性的卒中防控，尽可能降低女性患者的残障率。

综上所述，相比中青年组，西安地区老年组AMCI患者女性比率较高，文化程度较低，合并症较多，体质量指数较低，肾功能较差。老年组AMCI患者1年残障率较中青年组显著升高，提示临床医师更要关注老年AMCI患者，根据其临床特征采取针对性的防控和治疗措施，降低患病后的1年残障率。