顾海磊，唐文伟，陆小燕，郑金霞，田忠甫，周满远

(南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院放射科，江苏 南京 210004)

异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)是女性生殖系统常见疾病之一，发病率高，多见于输卵管中远端，依据病史、血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG)结果及腹部超声多可确诊，但罕见部位EP易被误诊或漏诊。盆腔MRI多方位成像可较好地弥补超声检查的不足。本研究观察MRI诊断罕见部位EP的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年8月—2020年1月14例于南京医科大学附属妇产医院就诊的罕见部位EP患者，均为女性，年龄23～44岁，平均(31.7±5.2)岁；孕6～16周；血β-HCG均升高，腹部超声疑诊非宫腔内正常部位妊娠；其中13例经手术及病理证实，1例结合临床病史及辅助检查诊断为子宫肌壁间妊娠；3例下腹痛，7例阴道出血，2例超声发现异常回声或残角子宫妊娠，2例人工流产术后血清β-HCG降低不满意，1例羊水少且子宫破裂。检查前所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achiva 1.5T超导型MR扫描仪，腹部8通道相控阵线圈，行盆腔平扫及增强MR检查。嘱患者检查前空腹并适度充盈膀胱，检查时取仰卧位头先进，扫描范围自耻骨联合下缘至骨盆入口，依次采集轴位T1WI、T2WI、精准频率反转恢复-T2WI、矢状位T2WI及冠状位精准频率反转恢复-T2WI，层厚4 mm，层间距1 mm，FOV 260 mm×260 mm，信号采集次数1。完成平扫后经肘静脉以流率2.5 ml/s注射对比剂钆双胺0.15 mmol/kg体质量，行增强扫描，采集轴位抑脂动态增强T1WI(层厚1 mm，层间距 0)、矢状位抑脂增强T1WI及冠状位延迟增强T1WI(层厚5 mm，层间距1 mm)，FOV及信号采集次数同平扫。

图1 患者女，25岁，右侧残角子宫妊娠，孕龄3个月 A.T2WI示右侧残角子宫处胎儿及胎盘(长箭)，左侧单角子宫宫腔蜕膜增生(短箭)；B.术后大体标本

图2 患者女，34岁，左侧宫角妊娠，孕龄16周 矢状位(A)及轴位(B)T2WI示左侧宫角肌层菲薄，可见胎儿及胎盘组织(箭)，宫旁血管丰富

图3 患者女，23岁，左侧输卵管间质妊娠，孕龄88天 轴位T2WI示左侧输卵管间质妊娠组织(长箭)，左侧宫角完整(短箭) 图4 患者女，33岁，宫颈妊娠，孕龄42天 矢状位T2WI示颈管扩张，妊娠囊完全位于颈管内(箭)

扫描结束由分别具有5年及14年以上妇产科MRI诊断经验的影像科主治医师及副主任医师各1名共同阅片，分析妊娠物位置、大小、形态及信号特征等，意见不一致时经讨论决定。

2 结果

14例MRI均显示明确EP病灶，位置与临床诊断或手术结果一致，包括2例右侧残角子宫妊娠(图1)、宫角妊娠5例[右宫角1例、左宫角4例(图2)，其中1例子宫不全纵隔伴左宫角妊娠]、3例输卵管间质部妊娠(右侧2例、左侧1例，见图3)、2例宫颈妊娠(完全型，见图4)、1例腹膜后直肠侧间隙妊娠(图5)及1例子宫肌壁间妊娠(宫底部浆膜下)。MRI直接征象：2例见胎儿及妊娠附属物；4例见妊娠囊，妊娠囊囊壁均匀强化；8例T2WI团状混杂信号，增强后不均匀强化，边界清。间接MRI征象：3例宫旁血管增粗，4例宫腔蜕膜增生，6例阴道腔出血，3例输卵管扩张，1例卵巢囊肿，2例盆腔积液。

13例接受相应手术治疗(表1)，术后均恢复良好；1例子宫肌壁间妊娠患者接受药物氨甲蝶呤单药化学治疗等保守治疗后，复查血β-HCG进行性下降，腹部超声提示EP病灶明显缩小。

表1 14例EP的MRI表现及治疗

图5 患者女，35岁，腹膜后直肠侧间隙妊娠，孕龄61天 矢状位T2WI(A)及轴位精准频率反转恢复-T2WI(B)示直肠右侧旁间隙妊娠囊(箭)

3 讨论

EP是育龄期女性常见急腹症之一[1]，约95%发生于输卵管中远端，其他部位EP包括残角子宫妊娠、宫角妊娠、输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、子宫肌壁间妊娠及子宫内外同时妊娠等，均少见。随着剖宫产率不断升高，瘢痕妊娠发生率亦逐步升高[2]。超声检查具有视野小、组织分辨率低及深部组织回声衰减等局限性。近年来盆腔MRI应用日益广泛，用于诊断EP的报道越来越多。

残角子宫妊娠指受精卵着床并生长于残角子宫腔内，其发生率约1/100 000～1/140 000[3]，临床上Ⅱb型残角子宫妊娠尤其罕见，本组2例残角子宫妊娠均为Ⅱb型残角子宫妊娠。残角子宫妊娠发生机制复杂，推测有3种可能[4]：①精子经正常侧输卵管及腹腔游至残角侧输卵管，与该侧卵子结合；②精子与正常侧卵子结合，受精卵再经腹腔游至残角侧输卵管；③精子与正常侧卵子同时经腹腔游至残角侧输卵管，最后于残角子宫腔内着床。残角子宫妊娠临床症状缺乏特异性，腹痛为常见就诊原因，主因是发育不良的子宫壁不能承受胎儿生长发育，妊娠早期妇检时可扪及自子宫角处向外延伸的似附件包块样突出物，称Baartde la Faille征[5]；妊娠残角子宫不断增大，可将对侧单角子宫向外推移，此为Ruge Simon征[6]，本组2例残角子宫妊娠均存在上述征象，有助于诊断。MRI诊断子宫结构畸形的准确率可达98%～100%，近似为诊断“金标准”[7]。残角子宫妊娠的MRI特征包括残角子宫腔内见胎儿及附属物，对侧单角子宫腔增宽，内见增生蜕膜组织，残角子宫与单角子宫间肌性连接，子宫旁丰富血管丛。对Ⅱb型残角子宫妊娠仅需通过腹腔镜手术切除残角子宫，无需进行子宫修补。残角子宫妊娠存在相通的内膜时(Ⅱa型)，难以与双角子宫妊娠鉴别。部分Ⅱb型残角子宫妊娠偶发阴道出血，原因在于残角子宫内滋养层发育不良，导致对侧单角子宫腔蜕膜剥脱[8]。

宫角妊娠及输卵管间质部妊娠发生率大致相仿，均为2%左右，但子宫破裂风险不同，故须早期鉴别诊断。超声较难鉴别二者，常需MRI辅助诊断。MRI能很好地显示宫腔、宫角与妊娠物的关系，诊断准确性高。本组5例宫角妊娠及3例间质部妊娠，MRI显示前者更靠近子宫体，位于圆韧带内侧，妊娠物周围可见肌性结构包绕，与子宫体关系更密切，宫角结构不完整；后者更偏向宫角外侧，多位于圆韧带外侧[9]，宫角不扩张，结构完整，妊娠物与宫腔不相通，可见“间质线征”[10]及宫角受压改变，周围肌层更薄，更易破裂；MRI均正确诊断。本组1例宫角妊娠MRI可见胎儿及胎盘组织，羊水少伴盆腔积液，术中见子宫破裂；4例宫角妊娠及3例间质部妊娠均属早期妊娠，未见明显胎儿及胎盘结构，T2WI妊娠物呈混杂高信号，增强后不均匀强化，动态增强早期绒毛组织即可明显强化，部分患者可见输卵管扩张。对宫角妊娠需行腹腔镜下宫角楔形切除术加修补术，输卵管间质部妊娠行输卵管切除术。

原发性腹腔妊娠极为罕见，发生率不足0.1%[10-11]，位置多较复杂，亦可发生于肝脏、脾脏等[12-13]。本组1例腹膜后直肠侧间隙妊娠，因妊娠位置隐蔽，多次超声检查未能检出，MR T2WI见高信号圆形妊娠囊包埋于脂肪组织内；术中见右侧道格拉斯窝约1 cm腹膜缺损，受精卵经此进入右侧直肠侧间隙，于骶韧带内侧形成直径2 cm的妊娠物，表面有包膜覆盖，打开包膜后见绒毛样组织，后行腹腔镜下腹膜后侧间隙妊娠物取出术。

宫颈妊娠指受精卵完全或部分着床于宫颈管内[14]，发生率小于0.5%，多见于通过辅助生殖实现的妊娠过程，分为完全型及部分型，易发生大出血，常见症状为阴道出血，部分可出现下腹痛。本组2例宫颈妊娠均为完全型，MRI显示宫腔内膜正常，宫颈管内椭圆形妊娠囊及蜕膜样组织，宫颈管扩张。宫颈妊娠需与位置较低的瘢痕妊娠相鉴别，后者多有剖宫产史，且宫颈管内无妊娠囊。本组2例均接受双侧子宫动脉灌注栓塞术+宫腔镜下宫颈妊娠物切除术。

子宫肌壁间妊娠指受精卵完全或部分着床于子宫肌层内，发生率约1%[15]，目前尚无统一诊断标准，多将剖宫产憩室妊娠归于其中，故其实际发生率可能更低。子宫肌层或浆膜层损伤史，如肌瘤剔除、剖宫产及多次清宫史等[15]可能是子宫肌壁间妊娠的致病因素。本组1例子宫肌壁间妊娠位于宫底部浆膜下，可能与浆膜层缺损有关，肌层内见T1WI/T2WI团状混杂信号，增强后强化不均。MRI可作为诊断肌壁间妊娠“金标准”[15]，但有时难以与侵袭性葡萄胎相鉴别。目前对肌壁间妊娠多采用氨甲蝶呤化学治疗或联合手术治疗。

综上所述，MRI可用于定位诊断罕见部位EP。但本研究样本量少，有待积累更多病例进一步观察。