李少茜 荣丽

【摘要】 根管治疗是目前临床上治疗牙髓根尖周疾病的首选方法，而对根管系统解剖形态的充分掌握是根管治疗成功的基础。下颌磨牙是临床上牙髓病的多发牙位，但其根管解剖尤其是近中根管形态复杂多样，给临床根管治疗带来很大困难，增加了根管治疗的失败率。本文对下颌第一恒磨牙及下颌第二恒磨牙近中根管解剖形态的研究做一综述，为临床根管治疗提供依据。

【关键词】 下颌恒磨牙 近中根管 解剖形态 弯曲度

[Abstract] The root canal therapy is the first choice in the clinical treatment of endodontic and apical disease at present， and the thorough understanding of the anatomical morphology of the root canal system is the basis of successful root canal therapy. Mandibular molar is one of the most common dental sites in clinical pulp disease， but its root canal anatomy is complex and varied， especially in the mesial root canal， make great difficulty to clinical root canal therapy， increase the failure rate of root canal therapy. In this paper， the anatomical configuration of the mandibular first permanent molars and mandibular second permanent molars mesial root canal were reviewed， to provide evidence for clinical root canal therapy.

[Key words] Mandibular permanent molars Mesial root canal Anatomical morphology Curvature

First-authors address： Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Binzhou 256603， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.042

下頜恒磨牙是牙髓病的好发牙位，但其牙根及根管解剖结构复杂，变异较多，增加了临床治疗的难度。文献[1-2]研究发现，下颌第一恒磨牙牙根为两根（近中根、远中根）的发生率最高，其次为三根，分别为近中根、远中根及远中舌根。其根管形态变异以近中根管为甚，形状及数量都有较大差异。1981年美国人首次发现下颌第一恒磨牙近中第三根管[3]，近年来有下颌第一恒磨牙7根管（近中3个，远中4个）的发现[4-5]。复杂变异的根管系统在临床根管治疗时易导致根管侧穿、器械折断及台阶等并发症，或因遗漏根管而引起根尖周炎，从而导致根管治疗的失败。髓腔形态是临床进行牙体牙髓疾病治疗的重要依据，充分掌握其形态特点包括根管的数目及类型、根管口的位置、根管弯曲程度及方向等可帮助更彻底地清理根管，减少并发症的发生，对提高根管治疗成功率尤为重要。

多年来国内外学者对下颌磨牙解剖结构的研究也越来越深入和全面。早在1925年，Hess[6]发表了恒牙根管解剖的图集，通过将硫化橡胶注入根管来观察根管形态。1988年，国内张小荣[7]通过对离体牙拍摄X线片及制作透明牙来观察下颌第二恒磨牙的根管形态，近年来学者们多利用影像学手段进行根管数目和形态的研究以及临床疾病的诊断和观察。

1 根管形态主要研究方法

1.1 牙体组织磨片 牙体组织磨片是最早用来观察根管形态的方法之一，通过牙体组织磨片，可直接地观察根管形态，且成本低廉，标本可长期保存。1955年Green[8]将磨片法应用于根管形态的观察，此后，学者们对其制备方法及用途进行了进一步的研究并取得了有效成果，但随着影像学技术在临床上的广泛应用，目前牙体组织磨片主要应用于教学及科研中。

1.2 透明牙 透明牙是通过将牙齿进行固定、脱钙、染色、脱水等步骤，从而能够直观地观察根管的结构。1984年Vertucci[9]通过对2 400颗人类恒牙进行透明牙处理来观察它们的根管形态，并将其进行分型。该分型是目前临床上应用最广泛的根管系统分型方法。虽然相对于影像学技术而言，透明牙技术操作复杂，但由于透明牙对管间交通支等细微结构的观察优势明显[10]，在教学及科研方面仍有广泛应用。

1.3 牙科数字成像系统（radio visio graphy，RVG） 早在1895年伦琴发现X射线之后，Otto Walkhoff等学者便将X线用于拍摄牙科X线片，此后，随着X线摄影技术飞速发展，牙科数字成像系统如今在口腔医学各学科中广泛应用。其操作简单快捷，放射剂量小，是目前临床上最常用的手段，对临床医师了解根管解剖结构及牙体牙髓病的诊断、治疗有重大意义。但其分辨率相对较低，分辨特异根管结构时还需结合其他手段。

1.4 锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT） 20世纪90年代后期，CBCT首次应用于口腔三维成像，引起了国内外学者及临床医师的广泛关注，此后，以其高空间分辨率、低辐射剂量等优势，已成为口腔各学科诊断、治疗过程中最可靠的影像学手段之一。

1.5 微计算机断层扫描（micro-computed tomography，micro-CT） 近年来，显微CT已被应用于口腔各领域的研究，其分辨率高，且为非破坏性技术[11-13]，在观察根管系统形态尤其是侧副根管方面效果显著，精密度较高，是目前临床上较为先进的一种研究方法，但其设备昂贵，技术程序复杂，相较于CBCT有更多局限性，不便广泛应用于临床。

以上各种方法都是根管解剖研究发展历史中的重要手段，目前影像学技术是牙体疾病诊疗及预后观察的首选技术，其中拍摄X线片是根管治疗过程中不可或缺的流程，而CBCT对牙根及根管形态的显示具有清晰直观、准确快捷、可连续观察等优点，是目前临床上诊断根管疾病较为可靠的方法[10]，当常规成像系统不能提供足够的信息来处理根管问题时，应考虑CBCT成像[14]。

2 下颌磨牙近中根管解剖形态

2.1 下颌磨牙近中根管类型

2.1.1 恒牙根管形态分型 根管形态分型有多种不同方法，临床上最常用的是Vertucci[9]分类法，Ⅰ型（1-1型）：单一根管从髓室延伸至根尖孔;Ⅱ型（2-1型）：2个独立的根管从髓室延伸至牙根下段，然后合并为1个根管;Ⅲ型（1-2-1型）：1个根管离开髓室，而后分为2个根管，在牙根下段再合并成1个根管;Ⅳ型（2-2型）：从髓室延伸至根尖为2条完全独立的根管;Ⅴ型（1-2型）：1个根管离开髓室，而后分为2个根管，在根尖形成2个独立的根尖孔;Ⅵ型（2-1-2型）：2个根管离开髓室，在牙根中部合并为1个根管，然后再分为2个根管，在根尖形成2个独立的根尖孔;Ⅶ型（1-2-1-2型）：1个根管离开髓室，在牙根中部分为2个根管，然后再合并为1个根管，最后再分为2个根管，在根尖形成2个独立的根尖孔;Ⅷ型（3-3）：从髓室延伸至根尖为3个独立的根管。

2.1.2 下颌恒磨牙近中各根管类型发生率 自Vertucci分类法发表以来，国内外多学者通过不同的方法对下颌磨牙近中根管类型进行了研究，本文對其中部分有代表性的研究结果进行了整理，得出下颌恒磨牙近中根管各类型发生率概况，下颌恒磨牙近中根管类型复杂多变，其中下颌第一恒磨牙2-2型根管发生率最高，其次为2-1型。下颌第二恒磨牙中也是2-2型及2-1型根管发生率最高，除此之外，1-1型根管发生率较剩余其他根管类型稍高，但明显低于前两种。见表1、2。

近年来随着医疗技术的发展及临床医生经验的积累，对近中中根管（middle mesial root canal，MMC）的发现及报道率明显上升，成为国内外学者的研究热点[28-29]。表1、2中“其他”所包含的根管类型包括：1-2-1-2，3-3，3-2，3-2-1，2-3，2-3-2，3-1，3-4等[16-18]，其中大部分为三个根管口，即存在MMC。近年来国内已报道的研究中，MMC的发生率集中在0.8%～24.0%[30]，且下颌第一恒磨牙比下颌第二恒磨牙更好发，这提醒临床医师在进行下颌恒磨牙根管治疗时应常规寻找MMC，必要时可行CBCT检查辅助判断。

2.2 下颌磨牙近中根管口 遗漏根管是临床上根管治疗失败的重要原因之一，而对根管口的准确定位可以很大程度上避免遗漏根管的发生。梁凯玲[31]发现下颌第一恒磨牙近中根管双根管口的比例最高，为91%。其中两个根管口之间有峡区的为59%，无峡区的为41%。孙银珑等[32]对下颌第一恒磨牙的髓室底形态进行了观察，测量了各根管口之间的距离，发现远中牙根数目对根管口之间距离有一定影响，但其研究并未详细分析近中根管口的分布角度及形态特点。方晨等[33]发现下颌第二恒磨牙中有18.66%根管口呈“;”形（近中偏舌侧一细圆根管口，颊侧及远中一新月形根管口），4.31%根管口呈连续的“C”形，其中根管口呈连续的“C”形，但有近中、颊侧和远中3个根管的占总统计量的2.87%。这提示在治疗下颌第二恒磨牙“C”型根管时也应仔细寻找近中根管口，避免遗漏。由于远舌根的发现，对远舌根管的研究成为一个热点，导致学者们相对忽略了临床上对近中根管的定位也具有一定困难，对近中根管口的相对位置分布及角度进行统计研究有助于临床开髓时选择合适的开髓洞型，充分暴露根管口，快速定位近中根管。

2.3 下颌磨牙近中根管弯曲度的研究 Schneider[34]最早提出测量根管弯曲度的方法（图1），其步骤为：将根管锉插入根管，拍摄唇舌向X线片，沿根管锉进入根管的方向作一直线，在根管口上方的直线上取a点，在根管锉偏离直线的一点定为b点，根尖孔处为c点，连接a、b与b、c，其夹角α便为根管弯曲度。

此后，以Weine[35]为代表的学者提出了Schneider测量法基础上改良的测量方法（图2），即沿根管锉影像在根管弯曲部位的冠部长轴及根部长轴分别作一直线，两直线交角α即为根管弯曲度。

以上两种方法都只采用了角度这一个参数，并不能全面地表示根管的弯曲度及陡度，存在一定局限性，Pruett等[36]提出利用二参数法来表示，即包含曲率角α及曲率半径r（图3）。测量方法：首先同样在根管弯曲部位的冠部长轴及根部长轴分别作直线，a点为根管开始弯曲的点，b点为根管停止弯曲的点，同时与a、b两点相切的圆的半径即为曲率半径r，r越小，根管弯曲的陡度越大。

根管弯曲是根管预备中形成台阶、根管侧穿及器械分离等并发症的重要因素。下颌磨牙近中根管弯曲度较大，其中近颊根管先从根管口向颊侧走行，然后向舌侧弯曲，最后到根尖孔处，近舌根管则是先向舌侧走行，后向颊侧弯曲，但近颊根管的平均曲率大于近舌根管[37]。下颌恒磨牙近中根管形态复杂，在颊舌及近远中方向上均有不同程度的弯曲，了解这些弯曲发生的位置、方向及角度对清理、预备根管，减少并发症的发生有重要意义。许多学者通过对离体牙插针拍摄X线片来观察弯曲根管的形态，但X线片是二维图像，拍摄技术及角度会对测量结果产生较大影响，近年来随着医学影像技术的发展，对弯曲根管的观察研究可通过CBCT及其测量软件来实现，更立体，效率及准确度更高。由于各种因素，目前临床上为每一例患者进行CBCT检查是不现实的，因此进行这方面的研究，为临床医师提供可参考的数据意义重大。

3 影响根管类型发生率的因素

3.1 年龄 Martins等[38]通过研究提出，根管系统的形态在一生中都会发生变化，随着年龄的增长，髓腔内继发牙本质的沉积，根管钙化程度越来越高，导致根管直径变小甚至闭锁，对根管类型发生率的统计产生一定的影响，Srivastava等[39]在对近中中根管的研究中发现，近中中根管集中发生在31～50岁年龄组中，而Ni等[22]也发现其与年龄有关，年龄越大，根管越细小，从而被发现的可能性也逐渐降低。在临床操作中，老年患者虽然根管细小难发现，但多数并未完全闭锁，仍应仔细寻找，避免遗漏。

3.2 种族差异 来自不同地理区域和种族背景的人群在牙齿形态上可能存在差异，Torres等[40]在研究比利时和智利人群的下颌磨牙根管形态时发现，其牙根数量及形态、根管弯曲度等都有一定差异，Versiani等[41]通过对不同人群根管形态进行研究提出，多民族共存可能导致遗传变异性，对亚洲人和白种人的牙根及根管形态进行研究对比，發现其根管构型存在一定差异[42]。同样，本文所统计的不同种族不同地区人群各根管类型发生率各不相同。

3.3 牙位及对称性 不同牙位根管类型有所不同，本文通过分析两个牙位的根管类型发生率，发现下颌第二恒磨牙近中根管1-1型发生率相对下颌第一恒磨牙稍高一些。下颌第二恒磨牙部分牙根发育成锥形或C型融合根，国内外相关报道下颌第二恒磨牙C型根管的发生率17.6%～40%[21，23-24，26-27]，C型根也是下颌第二恒磨牙的标志性解剖结构。

在Madani等[21]的研究中发现，下颌磨牙左右根管形态比较差异无统计学意义（P>0.05），而Plotino等[43]对白种人群上颌第一磨牙及下颌第二恒磨牙根管解剖的对称性进行了研究，发现其左右对称性在70%～81%，有部分病例其解剖结构不存在对称性，Mashyakhy等[1]也发现下颌第一恒磨牙双侧对称性在根管数目和根管构型上存在差异，这提示临床医师在进行根管治疗时，可参照对称性去尝试寻找及清理根管，但不能完全依赖其对称性。

3.4 性别及其他 关于性别因素，文献在研究根管形态时对不同性别的研究对象进行了分组，结果显示，男性和女性下颌第一恒磨牙牙根数目、根尖孔发生率、不同根管构型的分布比较，差异均无统计学意义（P>0.05）[19，22，39];黎祺等[26]发现下颌第二恒磨牙双根型检出率男性高于女性，C形根型检出率女性高于男性。倪彩霞等[44]观察了446颗下颌第一磨牙，发现MMC的发生率与性别有关，且男性高于女性。各学者研究结果有所不同，还需进一步研究论证。

此外，牙体组织的磨损、磨耗、外伤及正畸治疗等都可能造成根管的钙化，下颌后牙颊侧根管常由于牙颈部的过度磨耗（常见于楔状缺损患牙）导致颊侧根管口的钙化闭锁，增加了临床医生寻找根管口以及根管预备的难度。由于样本量的差异、偶然性的发生及研究方法的不同等，都会对研究结果产生或多或少的影响。

4 总结及展望

综上，国内外对于根管解剖形态的研究越来越广泛及深入，目前可广泛应用于临床的，效率最高最准确的无创方法是CBCT，其对口腔各领域疾病的诊断、治疗及预后观察等都有重大意义，无论是在临床操作中还是科研中，都可充分利用。种族、年龄、牙位等都会造成根管发生率的差异，临床工作时，应充分考虑这些因素。目前对下颌磨牙根管形态的研究较多，但主要集中于根管类型的统计分析以及特殊根管包括近中中根管和远舌根管的研究，对于常规近中根管弯曲度的测量统计以及2-1型根管解剖特点的研究较少，可进行进一步的统计研究，为临床诊断及治疗提供参考和依据，提高根管治疗的成功率。

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（收稿日期：2020-07-08） （本文编辑：张爽）