余静 万长桂 祝海峰 黄龙璋

【摘要】 目的：探究三维适形联合CT下3D腔内后装放疗治疗中晚期子宫颈癌的效果。方法：回顾性分析2017年3月-2019年11月就诊于本院的86例中晚期子宫颈癌患者的临床资料。根据治疗方法的不同进行分组，将其中43例采取三维适形放疗的中晚期子宫颈癌患者纳入对照组，将另外43例采取三维适形联合CT下3D腔内后装放疗的中晚期子宫颈癌患纳入研究组。两组患者均连续放疗3个疗程，每个疗程28 d。比较两组患者缓解率以及化疗过程中不良反应的发生率。结果：治疗3个疗程后，研究组缓解率为76.74%，高于对照组的53.49%，差异有统计学意义（P<0.05）。放疗过程中，研究组放射性炎症、骨髓抑制、泌尿系统损伤、肝功能损伤、腹痛腹泻发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：三维适形联合CT下3D腔内后装放疗治疗中晚期子宫颈癌患者效果较好，能有效提高治疗缓解率，且不增加放疗不良反应，值得推广。

【关键词】 三维适形 3D腔内后装放疗 子宫颈癌 缓解率 不良反应

[Abstract] Objective： To explore the effect of three-dimensional conformal combined with 3D intraluminal post-loading radiotherapy under CT in the treatment of advanced cervical cancer. Method： The clinical data of 86 patients with advanced cervical cancer admitted to our hospital from March 2017 to November 2019 were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods， 43 patients with advanced cervical cancer who received three-dimensional conformal radiotherapy were included in the control group， and another 43 patients with advanced cervical cancer who received three-dimensional conformal combined with 3D intraluminal post-loading radiotherapy under CT were included in the study group. Patients in both groups were treated with radiotherapy for 3 courses， each course was 28 d. The remission rate and the incidence of adverse reactions during chemotherapy were compared between the two groups. Result： After 3 courses of treatment， the remission rate of the study group was 76.74%， which was higher than 53.49% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. During radiotherapy， there were no significant differences in the incidence of radiation inflammation， bone marrow suppression， urinary system injury， liver function injury， abdominal pain and diarrhea between the study group and the control group （P>0.05）. Conclusion： Three-dimensional conformal combined with 3D intraluminal post-loading radiotherapy under CT has a good effect in the treatment of patients with advanced cervical cancer， which can effectively improve the remission rate without increasing the adverse reactions of radiotherapy， and is worthy of promotion.

[Key words] Three-dimensional conformal 3D intraluminal post-loading radiotherapy Cervical cancer Remission rate Adverse reactions

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.035

子宮颈癌为我国高发肿瘤疾病类型之一，致死率相对较高，严重威胁广大女性患者的生命安全[1]。早期子宫颈癌患者可通过子宫切除术得到有效治疗，但中晚期患者的肿瘤病灶已浸润至周边组织并发生转移，子宫切除术已不能发挥很好的治疗效果，故临床多采用放疗治疗[2]。三维适形放疗是目前较为流行的外照射放疗技术，能够对肿瘤照射靶区进行精确照射，精确控制辐射剂量[3]。但对于部分病情严重的子宫颈癌患者，还需联合其他治疗技术，以提高患者的生存质量。3D腔内后装放疗是目前较为先进的腔内后装放疗技术，可在CT图像引导下，对肿瘤病灶展开高剂量、精确照射，对于恶性肿瘤具有较好的治疗效果[4]。现阶段，联合运用三维适形及CT下3D腔内后装放疗治疗中晚期子宫颈癌已成为临床研究热点。本研究旨在探究三维适形联合CT下3D腔内后装放疗治疗中晚期子宫颈癌的效果，以期为临床治疗中晚期子宫颈癌提供理论依据及新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月-2019年11月就诊于本院的86例中晚期子宫颈癌患者的临床资料。（1）纳入标准：①符合《子宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）》中子宫颈癌诊断标准[5];②均经核磁共振、病理活检等检查确诊;③对放化疗治疗所用药物无过敏反应;④患者临床资料完善;⑤卡氏（Karnofsky performance status， KPS）評分62～84分[6];⑥预计生存期≥6个月。（2）排除标准：①早期子宫颈癌患者;②合并其他类型肿瘤者;③血小板异常减少者;④合并严重心肝肾功能衰竭者;⑤已接受其他治疗方案者;⑥出现远端转移者;⑦精神疾病、严重免疫性疾病者。根据治疗方法的不同进行分组，将其中43例采取三维适形放疗的中晚期子宫颈癌患者纳入对照组，将另外43例采取三维适形联合CT下3D腔内后装放疗的中晚期子宫颈癌患纳入研究组。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用三维适形放疗治疗。（1）定位前准备：患者定位前30 min左右适量饮水，保持膀胱充盈，排空直肠。（2）定位时：采用真空垫体膜固定患者躯体，使用GE E9 CT扫描仪扫描患者第二腰椎下缘至闭孔下缘5 cm，扫描层厚为3 mm，完成后将扫描信息及图片传至处理系统。（3）勾勒靶区：根据CT扫描结果，确定大体肿瘤及直径（最小）≥1 cm的淋巴结，大体肿瘤体积从腹主动脉分叉至闭孔下缘（髂总、髂前、髂外、闭孔淋巴引流区），部分阴道浸润严重患者延长下缘，受浸润的子宫癌旁组织则单独勾勒大体肿瘤体积。大体肿瘤体积外扩0.5 cm勾勒计划靶体积，勾勒正常组织。（4）靶区照射剂量：采用四野箱式照射，照射剂量为45～50.4 Gy，分30次分割治疗，将肿瘤靶区及浸润器官的照射量控制在限量范围之内。28 d一个疗程，每个疗程内连续化疗14 d，间隔14 d后继续下一个疗程，连续化放疗3个疗程。

1.2.2 研究组 采用三维适形联合CT下3D腔内后装放疗治疗。三维适形放疗与对照组患者一致。CT下3D腔内后装放疗具体如下：三维适形放疗30 Gy/15次后开始CT下3D腔内后装放疗，每次放疗开始前患者充分排尿，治疗时取截石位，常规消毒铺巾，固定AG3035阴道施源器（XOFT， A Subsidiary of iCAD），随后对患者子宫行CT扫描定位，扫描层厚为3 mm;依据治疗时宫颈残留病灶、癌旁浸润组织以及妇科查体情况勾画高危临床靶体积，尤其注意近源处直肠、小肠及其他危及器官。临床靶体积单次放射剂量控制在6 Gy，连续治疗4周，每周放疗1次。治疗过程中，采用逆向、几何等优化措施尽可能避让患者病灶危及器官，合理控制照射剂量，确保其能够包绕90%以上高危临床靶体积，采用D2cc模式评估危及器官。每个疗程28 d，连续放疗3个疗程。

1.3 观察指标及判定标准 （1）治疗效果，比较两组患者放疗3个疗程后的治疗效果。参照世界卫生组织颁布的实体肿瘤疗效统一评价标准[7]，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展，完全缓解：病灶完全消失且维持至少4周以上;部分缓解：病灶体积减小50%以上，维持至少4周以上;稳定：病灶体积减小25%～50%，无新肿瘤病灶出现;进展：病灶体积减小<25%或增大，或有新肿瘤病灶生成。缓解率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。（2）不良反应，比较两组患者放疗期间不良反应发生情况，包括放射性炎症、骨髓抑制、泌尿系统损伤、肝功能损伤、腹痛腹泻等，同一患者患有两种以上不良反应，由主治医生根据不良反应严重程度，记录病情最严重不良反应，按1例计算。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者治疗效果比较 治疗3个疗程后，研究组缓解率为76.74%，高于对照组的53.49%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组放疗不良反应发生情况比较 放疗过程中，研究组放射性炎症、骨髓抑制、泌尿系统损伤、肝功能损伤、腹痛腹泻发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

子宫颈癌是一种严重危害女性健康的恶性肿瘤，也是目前为数不多的发病原因明确、可依靠人工途径进行早期预防的恶性肿瘤[8]。对于早期子宫颈癌患者，只要临床及时确诊后经手术治疗，多可获得较好预后。然而研究发现，早期子宫颈癌临床病症并不明显，多数患者无不适症状，致使其常受忽视，确诊时已处中晚期，从而延误最佳治疗时机[9]。针对该类患者，由于手术切除术已不能获得理想治疗预期，临床医生多采用放射治疗来延长其有效生存期，改善患者的生活质量。目前，放疗要求在能够杀死肿瘤细胞的同时尽可能地减少对周围组织的放射照射[10]。三维适形和CT下3D腔内后装放疗均是目前对放疗照射剂量控制较为精确的放射治疗方式，均可以实现对肿瘤病灶的精确照射，联合应用已成为临床挽救中晚期子宫颈癌患者生命的新途径[11-12]。

本研究显示，治疗3个疗程后，研究组缓解率高于对照组（P<0.05），两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05），表明三维适形联合CT下3D腔内后装放疗治疗中晚期子宫颈癌患者，能有效提高治疗缓解率，且不增加放疗不良反应。分析其原因：三维适形放疗技术是在传统放疗技术基础上改进发展而来的高精度放射疗法，可通过计算机先进系统将肿瘤病灶从三维空间上精确定位分析，有效区分病灶靶区、周边组织，使得肿瘤病灶可照射到和其形态一致的放射线，且照射剂量充分，利于提升放疗效果[13-14]。此外，该疗法可显著降低病灶周边组织的照射剂量，避免对周边组织造成放射损伤[15]。与传统的二维后装放疗技术相比，CT下3D腔内后装放疗可通过病灶CT图像重建肿瘤结构，在三维方向上对肿瘤靶区的走势、形状、体积等进行评价，同时对近距离放疗计划进行优化设计，从而提升放疗精确性，有效控制肿瘤照射靶区与周边组织的照射剂量，及时验证放疗效果，最大限度地保护周围正常组织，有效减少放疗不良反应的发生[16-18]。由于能够通过计算获取剂量分布的真实情况，对于高龄、子宫体积较小或子宫被肠管包围患者而言，CT下3D腔内后装放疗的优势更为明显，且该技术在治疗的同时还能够及时发现患者是否伴有无症状子宫穿孔，有助于降低不良事件发生风险，提高疗效[19-20]。

综上所述，三维适形联合CT下3D腔内后装放疗治疗中晚期子宫颈癌患者，能有效提高治疗缓解率，且不增加放疗不良反应，值得推广。

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（收稿日期：2020-07-01） （本文编辑：姬思雨）