造口护理工作室95例并发症的调查分析及对策

2021-05-10梁思远田丽赵利红张笑王敏洁

中国医学创新 2021年8期

梁思远田丽赵利红张笑王敏洁

【摘要】目的：分析肠造口护理工作室95例并发症的情况调查及对策。方法：选取2019年6-12月于本院肠造口护理工作室的造口门诊就诊的95例患有并发症的造口患者评估记录。统计患者造口护理评估记录，分析术后10 d～1年高发的造口并发症种类、原因并制定后期宣教方案。结果：分析术后10 d～1年高发造口并发症依次为粪水性皮炎、皮肤黏膜分离、造口凹陷、造口回缩、造口周围肉芽肿、过敏性皮炎、造口水肿、造口旁疝、造口出血、造口脱垂、造口狭窄。结论：肠造口护理工作室的工作模式旨在为患者提供全程的闭环式整体护理服务，通过造口门诊收集造口换药处置患者的病例并分析出肠造口术后10 d～1年高发并发症的种类及其原因，为后期有针对性的出院宣教及延续性护理宣教提供依据。

【关键词】造口工作室造口并发症造口门诊围手术期延续性护理

[Abstract] Objective： To analyze the investigation and countermeasures of complications in 95 cases of enterostomy nursing studio. Method： The evaluation records of 95 stoma patients with complications who visited the stomy clinic of the enterostomy care studio of our hospital from June to December 2019 were selected. Stomatal nursing evaluation records were recorded to analyze the types and causes of high incidence of postoperative complications 10 d-1 year after operation， and later education programs were formulated. Result： The most frequent stomal complications were fecal dermatitis， skin mucosa separation， stomal depression， stomal retraction， peristomal granuloma， allergic dermatitis， stomal edema， parastomal hernia， stomal bleeding， stomal prolapse， and stomal stenosis 10 d-1 year after operation. Conclusion： Intestinal colostomy care studio work mode is intended to provide patients with complete closed loop type integral nursing services， through collecting the colostomy patients with colostomy treatment disposal of cases and analyze the 10 d-1 year postoperatively after colostomy high-risk types of complications and its reason， is targeted for discharge and continuity of the late provide evidence for nursing education.

[Key words] Stoma studio Complications of stoma Stoma clinic Perioperative period Continuous care

First-authors address： Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.027

据2018年全球癌症统计数据，2018年全球大约新增1 810万癌症病例中我国的癌症发病率及死亡率占全球首位[1]。全球结直肠癌的发病率为6.1%，排名第三，死亡率为9.2%，排名第一。而结直肠癌50%～60%患者需要做造口手术[2]，现阶段如何为患者及家属做预防、发现及护理造口并发症的专业的、系统的、深入的健康宣教成为目前护理人员要面对的重要问题。护理工作室由护理团队或护理专家、相应学科的人员组成的以护士为主导的团队构成，为患者提供科学的、系统的、专业的护理服务。田丽造口工作室作为2019年5月9日北京市医管局首批认定的护理工作室，在临床上开展了大量工作，为患者解决了造口相关困难，效果显著。本调查对本院田丽造口工作室造口护理专项门诊的95例肠造口术后10 d～1年患有并发症的患者进行评估并记录分析。探讨肠造口术后10 d～1年高发造口并发症的种类，为后期有针对性的出院宣教及延续性护理宣教提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年6-12月于本院田丽造口工作室造口护理专项门诊就诊的95例患有并發症的造口患者评估记录。（1）纳入标准：①年龄≥18岁;②肠造口术后：≥10 d且≤1年;③言语清晰，无沟通障碍，可主诉不适。（2）排除标准：身体状况不允许。所有患者均自愿参加本研究，并通过本院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具自行设计造口门诊造口评估记录表，该量表包括：一般资料、造口评估、造口周围皮肤评估（DET评分）、造口治疗护理记录4个方面[3]，通过详细的造口评估记录总结、归纳、统计出高发造口并发症的种类，一份可连续使用4次，具有简单、便捷、连续性的特点。

1.2.2 调查方法造口门诊出诊护士均为取得伤口造口失禁资质的专科护士，并取得医院认证出诊资质。采用记录2019年6-12月每次出诊时护理造口患者的造口评估记录，由工作室秘书统计、分析，期间共护理患有造口并发症患者135例，其中符合纳入标准患者95例。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，采用频数分析查看基本分布形态情况。

2 结果

2.1 入组患者一般资料共调查术后10 d～1年患有造口并发症并进行造口换药处置患者95例，总就诊次数为180例次，其中男65例（68.4%），女30例（31.6%）;年龄44～85岁，平均（65.2±11.8）岁，≥60岁67例（70.5%）;居住本市城区71例（74.7%），本市郊区7例（7.4%），外省市17例（17.9%）;本院手术84例（88.4%），外院手术11例（11.6%）;腹腔镜下手术86例（90.5%）;择期手术62例（65.3%）;术前造口定位62例（65.3%）;回肠造口52例（54.7%），结肠造口43例（45.3%）;单腔造口53例（55.8%），袢式造口42例（44.2%）;DET评分：1分1例，2分17例，3分11例，4分24例，5分6例，6分9例，7分2例，8分1例，10分2例，总计73例（76.8%）。

2.2 术后1年内患者并发症分析术后10 d～1年，高发造口并发症依次为粪水性皮炎、皮肤黏膜分离、造口凹陷，造口回缩，造口周围肉芽肿、过敏性皮炎、造口水肿、造口旁疝、造口出血、造口脱垂、造口狭窄。见表1。

3 讨论

3.1 肠造口患者就诊现状因医院位置位于北京市南城，74.7%前来就诊的患者居住本市城区，患者就诊方便愿意前往医院就诊寻求专业人士帮助;且88.4%为本院手术患者，多为出院后复查，患者依从性较好较容易管理，也有11.6%外院手术患者慕名而来，造口工作室成立后共接诊患者2 277例次，诊间预约483例次，造口换药处置患者287例次，经统计多数患者为反复就诊患者。

3.2 造口工作室模式下患有造口并发症患者的调查与分析本研究将95例造口术后10 d～1年患有并发症的患者护理记录进行归纳总结，以供临床造口术后围术期健康宣教参考。

3.2.1 造口周围皮肤损伤（1）粪水性皮炎是由粪便刺激而引起的造口周围皮肤糜烂[4]。本研究中有33例患有粪水性皮炎，占34.7%，在本研究中居术后1年内造口并发症第一位，且反复就诊率高，经统计粪水性皮炎患者15例（45.5%）二次就诊，7例（21.2%）三次就诊，最多为8次。分析原因为：造口底盘与皮肤粘贴不牢导致渗液，据调查造口渗液与肥胖、造口回缩、造口底盘剪裁不当、造口底盘粘贴不牢有关[5]。研究中出现粪水性皮炎患者主要为：①术后进补不当，导致术后腹部迅速增肥。患者腹部粘贴造口底盘不牢，坐位时皮肤褶皱大，增加渗漏风险。部分患者因肥胖出现造口凹陷及造口回缩，排泄物不能直接排入造口袋内，浸泡造口底盘，引起渗漏[6]。②造口底盘剪裁不当，主要与造口底盘剪裁过大有关，部分患者出院宣教未达到同质化，家属不能独立护理肠造口，出院后每次更换底盘前未测量造口大小，仍使用住院期间护士剪裁底盘的模板进行剪裁底盘，导致底盘剪裁不适合造口大小。③袢式造口患者大多留置支撑棒，增加患者出院后护理难度，大大增加了渗漏的风险[5]。（2）过敏性皮炎是由于接触某些物质后在皮肤、黏膜的接触的部位发生的急、慢性的炎症反应[7]。本研究中有3例患有过敏性皮炎，占3.2%。分析原因：①患者为过敏体质，术前未予患者行斑贴试验[8]。②患者因化疗造成造口周围过敏性皮炎，有研究指出化疗导致患者全身免疫力低下，使皮肤的预防及自我修复能力降低，增加了皮肤并发症发生率[9]。③患者酒精过敏，术后预防性使用含有酒精的皮肤保护膜、防漏膏等造口产品，这与术后责任护士对造口产品了解的程度有关。

3.2.2 皮肤黏膜分离是指肠造口黏膜处与腹壁皮肤的缝合分离[4]，大多在术后1～3周产生[10]，本研究中有25例患有造口皮肤黏膜分离，占26.3%，分析原因为：（1）患者手术后不敢进食，导致营养不良，术后造口周围的皮肤与黏膜愈合不良。（2）患者患有糖尿病，血糖控制不稳定，术后造口周围皮肤与黏膜愈合不良。（3）患者家属护理造口不当，底盘剪裁过大，且未使用防漏膏、可塑贴环等预防措施，导致造口周围皮肤与黏膜缝合处经常浸在便液中，影响愈合。

3.2.3 造口凹陷是指造口高度高于皮肤0.5 cm，卧位坐位时可见造口凹陷于皮肤褶皱内，容易引起粪便渗漏，造成造口周围皮肤损伤[11-12]。本研究中有11例患有造口凹陷，占11.6%。分析原因：本研究中病例均为术后进补过早，进补过盛，导致患者体重迅速增加，腹部脂肪迅速增加，导致造口于皮肤褶皱内，从而导致底盘粘贴不牢，粪便渗漏，与术后饮食宣教不到位有关。

3.2.4 造口回缩是指造口位于腹部皮肤表面0.5 cm及以下[13]。本研究中有7例患有造口回缩，占7.4%，分析原因为：（1）患者为急诊手术，未行术前定位，患者造口位置位于腹直肌外。（2）患者术后造口缝线拆除过早。（3）袢式造口支架管因护理不当过早脱落。

3.2.5 造口出血多数是造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉发生出血，常发生在术后72 h内[13]。本研究中有2例造口出現出血，占2.1%。分析原因：（1）1例为造口底盘剪裁不当，导致的造口底盘摩擦造口黏膜至造口黏膜渗血。（2）1例为造口周围小动脉破裂。与医生共同止血后分析原因可能与腹压增加及底盘摩擦有关。

3.2.6 造口旁疝是指患者行造口手术后，由于各种原因至结肠或小肠经造口侧面方向脱出所至[13]，可导致患者粪便频繁渗漏、造口周围皮肤问题、影响美观、肠梗阻等问题[14]。本研究中有3例患有严重程度不等的造口旁疝，占3.2%，分析原因：造口门诊患者量比较大，多数为前来门诊开造口产品的患者，并不是每名患者均予以查体，一般患者出现造口问题才寻求专业人士进行造口换药处置。本研究中的3例患者，（1）1例患者术后预防性使用的造口腹带不合格标准，起不到预防造口旁疝作用，并且饮食控制不当引起便秘;（2）1例患者患有COPD，经常咳嗽，且习惯性便秘，但咳嗽时未用手保护造口及周围皮肤，造成造口旁疝;（3）1例患者因避免腹部脂肪迅速增加导致造口凹陷，频繁做腹部运动，导致腹压增加，造成轻微造口旁疝，经过宣教及预防用具使用，未再加重。

3.2.7 造口水肿造口水肿常发生在术后早期常和静脉或淋巴回流障碍有关，通常在术后6～8周自行消退[15]。本研究有3例患有轻度造口水肿，占3.2%，其中分别为术后第13、34、136天，分析原因：本研究2例为术后造口水肿。1例为结直肠癌术后接受放化疗后引起的放射性直肠炎所引起的腹泻、黏膜水肿等[16]。

3.2.8 造口脱垂是指造口肠袢过度突出腹部数厘米至20 cm以上不等[4]。本研究有2例患有造口脱垂，占2.1%，分析原因：（1）1例患者长期腹压增加（咳嗽、提重物等）未提前预防性按压造口。（2）1例患者为急诊手术患者，术前未定位，患者造口位置位于腹直肌外，术后腹压增加，未行预防措施。

3.2.9 造口狭窄是指造口紧缩或缩窄，表现为造口皮肤开口极小，肉眼难以观察到黏膜，或造口开口正常，但指诊时肠管周围紧缩，手指有箍指感，难以进入[13]。本研究有1例患有造口狭窄，占1.1%，分析原因：患者术后发生造口皮肤黏膜分离，愈合后产生瘢痕，患者及家属未意识到扩肛的重要性，未定期扩肛，及时宣教后未进展。

3.2.10 造口周围肉芽肿是指在造口黏膜与皮肤交界处，质地脆，容易出血的、不规则的结节状组织[17]。本研究有5例患有造口周围肉芽肿，占5.3%，分析原因：（1）其中2例为术后30 d就诊，因患者造口周围缝线为可吸收缝线，医生指示可自行脱落，专科护士予拆线时患者拒绝，加上患者出院后进补较早，导致肉芽包裹缝线。（2）3例为出院后造口护理不当，底盘剪裁过小，过度摩擦造口根部黏膜，导致肉芽增生。

通过本研究总结出有将近76.8%患者DET评分1分以上，或多或少的受造口周围皮肤问题困扰。（1）应加强患者出院前宣教，做到健康宣教同质化，培养患者及家属护理造口能力，并宣教造口专项护理门诊，使造口患者出现造口问题可及时求助专业人士。（2）出院前可为患者请营养科会诊制定一对一的营养计划，避免患者因饮食问题造成造口并发症的发生。（3）术前造口定位及斑贴试验应全员培训并做到同质化，减少不可逆的并发症发生。（4）可预防性应用造口附件产品，做到早预防、早发现、早治疗。（5）临床上应将健康教育的内容及方式更丰富、具有深入性且及时将资源整合。（6）应及时与医生沟通，培训医生关于造口护理的专业知识，得到医生认可，使医生能够认可伤口造口失禁专科护士的专科护理能力并支持。

造口护理的专科性很强，且造口并发症的影响因素很多，包括性别、家庭环境、照顾者等、又因现市面上造口产品的品牌及种类多种多样，造口产品的使用不当、特殊造口产品（凸面底盘等）使用时机不当、患者自身护理能力有限、造口居家护理困难、急诊手术术前未行造口定位、平均住院日缩短（患者术后出院过早）等多种因素，需要伤口造口失禁专科护士为患者施行更专业更整体的护理及延续性护理。

综上所述，采用造口工作室模式为患者提供全程的闭环式整体护理服务，伤口造口失禁专科护士通过造口门诊应积极收集本院、本辖区内造口患者护理评估资料，进行整理、统计、分析，分析出高危因素，后期对患者开展丰富、有针对性、更深入的预防造口并发症的宣教，为患者提供更专业更与时俱进的造口专项护理服务。

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