佘红涛

【摘要】 目的：探究改良纵切横缝术治疗吻合器痔上黏膜环切术（PPH）术后吻合口重度狭窄的效果及对肛门疼痛和并发症的影响。方法：选取2017年3月-2019年11月本院收治的100例PPH术后吻合口重度狭窄患者的临床资料进行回顾性分析，按治疗方法不同分为对照组（n=49）与观察组（n=51）。对照组行常规纵切横缝术治疗，观察组行改良纵切横缝术治疗。比较两组手术情况（手术时间、出血量、住院时间）、术后伤口疼痛程度、手术前后肛管直径、直肠静息压及并发症发生情况。结果：观察组手术时间与术中出血量均少于对照组（P<0.05），两组出院时间与愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3周，两组视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分均低于术后1 d，且术后3周均低于术后1周（P<0.05）。術后1、3周，观察组VAS评分均低于对照组（P<0.05）。术后，两组肛管直径均长于术前，且直肠静息压均低于术前（P<0.05）。术后，观察组肛管直径长于对照组（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：改良纵切横缝术可有效改善PPH术后吻合口重度狭窄情况，减轻术后肛门疼痛感，并发症少，值得推荐。

【关键词】 改良纵切横缝术 吻合器痔上黏膜环切术 吻合口重度狭窄 肛管直径 直肠静息压

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of modified longitudinally cut transverse suture operation in the treatment of severe anastomotic stenosis after procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） and its effects on anal pain and complications. Method： The clinical data of 100 patients with severe anastomotic stenosis after PPH in our hospital from March 2017 to November 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into control group （n=49） and observation group （n=51） according to different treatment methods. The control group was treated with conventional longitudinally cut transverse suture， while the observation group was treated with modified longitudinally cut transverse suture. The operative conditions （operative time， amount of bleeding， length of hospital stay）， postoperative wound pain degree， anal canal diameter， rectal resting pressure before and after surgery and complications were compared between the two groups. Result： The operative time and intraoperative blood loss in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）， and there were no significant differences in discharge time and healing time between the two groups （P>0.05）. 1 and 3 weeks after surgery， visual analogue score （VAS） scores in both groups were lower than 1 d after surgery， and 3 weeks after surgery were lower than those of 1 week after surgery （P<0.05）. 1 and 3 weeks after surgery， VAS scores in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the anal canal diameter in both groups were longer than those before surgery， and the rectal resting pressure were lower than those before surgery （P<0.05）. After surgery， the diameter of anal canal in the observation group was longer than that in control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Modified longitudinally cut  transverse suture can effectively improve the severe anastomotic stenosis after PPH， reduce postoperative anal pain， and have fewer complications， which is worthy of recommendation.

[Key words] Modified longitudinally cut transverse suture operation Procedure for prolapse and hemorrhoids Severe anastomotic stenosis Anal canal diameter Rectal resting pressure

First-authors address： Jingzhou Third Peoples Hospital， Jingzhou 434001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.010

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是痔疮等肛肠病最常用的微创手术，具有安全性好、痛苦小等优势，自2000年在我国开展以来为广大患者和医生所推崇[1]。但随着医疗群体的不断扩大，其并发症也逐渐凸显，术后吻合口重度狭窄就是其中之一，给患者的生活及健康带来了极大的不便，采取有效措施改善PPH术后吻合口狭窄状况是肛痔疾病治疗过程中的重要环节[2-3]。纵切横缝术是慢性肛裂常见的手术治疗方法，与传统的肛切术相比具有手术时间短，痛苦小等特点，可有效改善PPH术后引起的吻合口重度狭窄状况，改良纵切横缝术是在传统纵切横缝术基础上加以改善，以降低术后并发症，改善预后[4-5]。本研究采用改良纵切横缝术治疗PPH术后吻合口重度狭窄患者，以期为PPH术后并发症的改善提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2019年11月本院收治的100例PPH术后吻合口重度狭窄患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：符合《美国结直肠外科学会痔诊疗指南》中PPH术后吻合口重度狭窄的诊断标准[6];首次治疗者;肛门无创口及感染现象。排除标准：手术禁忌证者;患有其他肛肠类疾病者;严重肝肾等脏器功能障碍者;妊娠、哺乳期妇女。按治疗方法不同分为对照组（n=49）与观察组（n=51）。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 术前处理：两组正常饮食，术前2 h均采用温肥皂水灌肠（1 L）。患者取俯卧位，1.5%利多卡因腰部麻醉，手术部位消毒处理。对照组行常规纵切横缝术。肛门溃疡部位行纵向切口，上至齿线上0.5 cm，将内括约肌纤维化全部切除，并将瘘管、肛窦等病变部位一并切除。采用左右食指交叉的方法插入肛管内，若直径较窄，仍无法通过二指，则切断部分外括约肌进行扩肛处理，待满足要求后行创缘修理，将边缘环伺病变组织清除，充分止血，用三角针4号线穿入并于顶外端0.4 cm处穿出，向外牵拉打结，完成第一针缝合后将纵行创口变为两个似橄榄形创口，后将创口黏膜、皮肤缘缝合，每侧缝合2～3针[7]。观察组行改良纵切横缝术。肛门狭窄部位行纵向切口，切开皮下组织，使内括约肌显露，沿内括约肌纤维化下缘完全切除病变组织及产物并对可能存在的肛窦、哨兵痔进行处理，将肛缘外切口长度延伸2 cm，使两侧黏膜皮肤游离，通过横向牵拉上端切口，使之与下段切口呈上宽下窄的倒三角，横向缝合底面两端，分别在左右两端的底边、临边皮肤缝合1针，缝线保留向两侧牵拉并皮瓣缝合，两侧朝中间对称间断缝合，每边缝合3针，多余的呈放射状引流，不进行缝合。术后管理：两组术后均卧床休息，控制饮水量，术后2 d内引导患者进食流食，3 d后改为正常饮食。尽量保证患处无菌，术后3～5 d内静脉滴注抗生素以防止创口感染，提醒患者按时来院复诊[8]。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术情况。记录两组手术时间、术中出血量、住院时间及伤口愈合时间。（2）比较两组术后伤口疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）分别评估两组术后1 d、1周与3周的伤口疼痛程度，共10分，分值越高表示伤口疼痛程度越高[9]。（3）比较两组手术前后肛管直径和直肠静息压。记录并比较术前及术后3周两组肛管直径和直肠静息压变化[10]。（4）比较两组并发症发生情况。跟踪记录术后3个月内两组切口感染、水肿、出血、排尿困难等术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男22例，女27例，年龄30～52岁，平均（41.68±3.62）岁;病程1个月～2年，平均（13.32±2.16）个月。观察组男25例，女26例;年龄28～55岁，平均（42.23±3.41）岁，病程2个月～1.5年，平均（12.64±2.57）个月。两组性别、年龄与病程一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 观察组手术时间与术中出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组出院时间与愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组术后伤口疼痛程度比较 术后1、3周，两组VAS评分均低于术后1 d，且术后3周均低于术后1周，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、3周，观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后肛管直径和直肠静息压比较 术前，两组肛管直径和直肠静息压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组肛管直径均长于术前，且直肠静息压低于术前（P<0.05）。术后，观察组肛管直径长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 兩组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）术后吻合口狭窄是手术缝合直肠黏膜及其下组织时在直肠腔处形成一个类似于瓶颈的硬环，使得伤口吻合口处直径狭窄，进而引起排便困难、肛门疼痛等生理困扰，其形成原因主要和患者体质、饮食及术后护理等因素有关[11]。据报道，PPH术后吻合口狭窄发生率在0.8%～3.1%，如不及时治疗，则会引发肛门炎症、肛门再度狭窄，甚至肛裂[12-14]。采用合理的方法治疗术后吻合口狭窄度对提高患者PPH术后生活质量具有重要意义。纵切横缝术是将吻合口狭窄部位纵向切开，再横向进行缝合，使纵向切口变成横向切口，以达到扩大吻合口内径，解除狭窄，有效改善患者肛管狭窄问题，临床上应用较为广泛[15-16]。

常规纵切横缝术是将患处切口纵向切开，去除患处多余组织而后再进行横向缝合从而使纵向切口变成横向切口，在扩大肛管直径，改善狭窄等方面有一定的效果，但该缝合方法易使得患处张力增加，排便及运动时因导致切口裂开，增加术后创口感染风险，且两侧对称横缝易导致缝合部位存留粪渣，引起伤口污染，进而引发炎症，近期治疗效果尚可，然长远看来，随着反复感染，病变及增生组织增加，直肠张力越来越大，导致肛管再度狭窄，预后较差[17-18]。而改良后的纵切横缝术是在传统纵切横缝术的基础上保留中间切口不做缝合，而将肛外缘切口长度延伸，通过横向牵拉上端切口使上下创口呈倒三角形状，以达到增加肛管直径的目的，创口缝合方面采用间断缝合的方法在两端底边及侧边分别缝合，缝针数较少，呈放射状引流状，以降低缝针引起的创口牵拉感染风险[19]。

本研究结果显示，观察组手术时间与术中出血量均少于对照组（P<0.05），两组出院时间与愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），分析其原因为两组手术在创口行刀，病变组织切除方面并无明显操作差异，而改良纵切横缝术在缝合创口方面采用交错缝合，缝针数较少，因而整体手术时间较短，加之及时采取止血措施使得整体出血量及时得到控制，然创面因手术性质，创口大小而定，因而整体愈合时间及住院时间上无显著差异[20]。在疼痛评估方面，相比于术后1 d，术后1、3周两组术后疼痛状况均显著改善，說明随着住院护理的进行，两组术后恢复状况良好，而观察组采用了改良手术方案，在增加肛管直径的同时降低了缝针数，因而疼痛状况改善更为显著。同时，术后，两组肛管直径均长于术前，且直肠静息压均低于术前（P<0.05）;术后，观察组肛管直径长于对照组（P<0.05）;观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），这说明改良后纵切横缝术特殊的缝针方式有效地降低创口张力，保持了创口直径，避免了因左右对称缝合导致的排泄物堆积，降低了创口感染风险，因而术后并发症发生率较低，预后效果较好。

综上所述，改良纵切横缝术可有效改善PPH术后吻合口重度狭窄情况，手术时间较短，术中出血较少，患者术后肛门疼痛感较轻，并发症少，预后佳，值得推荐。

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（收稿日期：2021-01-14） （本文编辑：田婧）