王楚林 徐名伟 吴强 徐衡

【摘要】 目的：探究重組人脑利钠肽联合小剂量多巴胺治疗对急性心肌梗死合并泵功能不全患者急性期疗效及近期预后影响。方法：选取2017年1月-2019年12月本院收治的70例急性心肌梗死合并泵功能不全患者，按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，各35例。对照组采用硝普钠等常规治疗，试验组在使用硝普钠基础上联合重组人脑利钠肽和小剂量多巴胺治疗，比较两组患者急性期泵功能分级改善情况、左室射血分数（LVEF）、N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）等指标以及治疗后3个月6 min步行试验，治疗3月内主要不良心血管事件、再次住院率指标。结果：治疗后，试验组泵功能级别、NT-proBNP指标、心率均低于对照组，LVEF、MAP水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组3月后6 min步行试验距离较对照组明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。两组主要不良心血管事件发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组3个月内再次住院1例（2.86%），对照组3个月内再次住院2例（5.71%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：急性心肌梗死合并泵功能不全患者经重组人脑利钠肽联合小剂量多巴胺治疗，能有效改善急性期泵功能，减少主要不良心血管事件，改善近期预后，值得全面推广。

【关键词】 重组人脑利钠肽 小剂量多巴胺 急性心肌梗死 泵功能不全

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Recombinant Human Natriuretic Peptide combined with low dose Dopamine on the acute phase efficacy and short-term prognosis of patients with acute myocardial infarction complicated with pump insufficiency. Method： A total of 70 patients with acute myocardial infarction complicated with pump insufficiency admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected， they were divided into control group and experimental group according to random number table method， 35 cases in each group. The control group using conventional treatment of Sodium Nitroprusside Dihydrate， patients in the experimental group based on the control group combination of Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide and small dose Dopamine treatment， compared two groups of patients with acute stage pump function classification to improve the situation， the left ventricular ejection fraction （LVEF）， N end of B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and 3 months after treatment 6 min walking test， 3 months major adverse cardiac events， readmission rate index. Result： After treatment， pump function level， NT-proBNP index and heart rate in experimental group were lower than those in control group， while LVEF and MAP were higher than those in control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. The walking distance of the experimental group at 6 min after 3 months after treatment was significantly improved compared with the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was statistical significance in the incidence of major adverse cardiovascular events between the two groups within 3 months of treatment （P<0.05）. In the experimental group， 1 case （2.86%） was hospitalized again within 3 months， in the control group， 2 cases （5.71%） were hospitalized again within 3 months， there was no difference statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Patients with acute myocardial infarction with pump insufficiency were treated with Recombinant Human Natriuretic Peptide combined with low dose of Dopamine， which can effectively improve pump function in the acute phase， reduce major adverse cardiovascular events， improve short-term prognosis.

[Key words] Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide Low doses of Dopamine Acute myocardial infarction Pump insufficiency

在全球疾病死亡人口中，心源性死亡是病因构成比中的主要部分，其中急性心肌梗死有很大概率會演变为心力衰竭，最终导致患者死亡[1-2]，泵功能不全是最主要并发症之一。急性心肌梗死合并泵功能不全患者病情往往危重，不断探讨如何有效控制急性心肌梗死合并泵功能不全患者病情，使患者的预后得到改善一直是医学工作者奋斗的方向[3-4]。因此本文对重组人脑利钠肽联合小剂量多巴胺治疗对急性心肌梗死合并泵功能不全患者急性期疗效及近期预后影响进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年12月本院收治的70例急性心肌梗死合并泵功能不全患者。纳入标准：（1）急性心肌梗死根据国际心脏病协会及WHO对缺血性心脏病的诊断标准确诊，泵功能不全按Killip分级;（2）临床资料齐全。排除标准：（1）无认知能力;（2）患有精神疾病;（3）严重肝肾等脏器疾病和活动性出血;（4）严重低血压、血压低于80/50 mm Hg;（5）对研究相关药物过敏。按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，各35例。患者均知情同意，本课题经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均予冠心病二级预防治疗，包括抗血小板、他汀类等，对照组常规应用利尿剂等抗心力衰竭治疗，同时使用注射用硝普钠（生产厂家：广东宏远集团药业有限公司，批准文号：国药准字H20064559，规格：50 mg），以0.5～10.0 μg/（min·kg），持续静脉推注治疗12～108 h。试验组在对照组基础上，以1.5～2.0 μg/kg注射用重组人脑利钠肽（商品名：新活素，生产厂家：成都诺迪康生物制药有限公司，批准文号：国药准字S20050033，规格：0.5 mg/500 U/瓶）通过静脉注射负荷，然后以0.007 5～0.010 μg/（kg·min），持续静脉推注治疗12～108 h;在此基础上联合小剂量多巴胺（生产企业：上海禾丰制药有限公司;批准文号：国药准字H31021174，规格：20 mg/2 mL）治疗，按0.5～2.0 μg/（min·kg）的速度，持续静脉推注治疗12～108 h，并根据患者状况调整用药。对照组平均住院（9.83±3.56）d，试验组平均住院（10.13±3.48）d。

1.3 观察指标与判定标准 （1）观察两组患者入院时及急性期（7 d）泵功能分级变化。Killip分级标准：Ⅰ级，心功能无明显异常，血流动力力学无改变，左室充盈压稍微升高或心搏量轻度减低，心排血量基本无异常;Ⅱ级，心力衰竭为轻或中度，肺部啰音的范围≤50%两肺野，听诊第三心音、奔马律、心电图提示持续性窦动或其他心律失常，静脉压力检测升高，胸片表现为有肺淤血，左室充盈压升高但在20 mm Hg以内，心排血量轻中度降低;Ⅲ级，重度心力衰竭，表现出急性肺水肿，肺啰音范围多与50%的双肺，呼吸艰难，有泡沫痰咳出，颜色为粉红色，左室充盈压在20 mm Hg以上，心排血量降低，周围血管阻力升高，血压降低或不变;Ⅳ级，心源性休克，收缩压在90 mm Hg以内，尿量≤20 mL/h，皮肤潮湿且温度低，发绀，表情冷淡，左室充盈压降低，心排血量重度降低，呼吸加快，脉率100次/min以上。（2）患者入院时及急性期（7 d）的左室射血分数（LVEF）、N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）指标，NT-proBNP检测：入院时及1周后用EDTA抗凝管采集患者3 mL静脉血，用荧光免疫层析法测定患者NT-proBNP。LVEF检测：在彩色多普勒超声仪（GE Vivid E9）下取左室长轴切面，测定LVEDD值，采用Simpson法测量患者的LVEF值，重复测量取平均值。（3）观察随访患者出院后3个月6 min步行试验，治疗3个月内主要不良心血管事件发生率（包括心肌梗死后心绞痛、心力衰竭、再梗死、再次血运重建等），出院后3月内再次住院率指标。6 min步行试验：随访3月后，选取50 m笔直地面，在起点开始处做标记，折返处锥形标记，标记每圈的起始。一旦开始行走立刻计时，在试验结束前15 s，提醒患者听到停止后原地站住，统计两组患者在6 min内步行的最长距离。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组治疗前后泵功能分级、LVEF及NT-proBNP水平比较 治疗前，泵功能分级、LVEF、心率、MAP及NT-proBNP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，试验组泵功能级别、NT-proBNP指标、心率均低于对照组，LVEF、MAP水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组6 min步行试验、主要不良心血管事件及再次住院情况比较 试验组出院后3个月6 min步行试验距离较对照组明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组治疗3个月内发生心肌梗死后心绞痛4例、心力衰竭2例、再梗死1例、再次血运重建0例，主要不良心血管事件共7例，发生率20.00%;对照组治疗3月个内发生心肌梗死后心绞痛8例、心力衰竭6例、再梗死1例、再次血运重建0例，主要不良心血管事件共15例，发生率42.86%，两组主要不良心血管事件发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组出院后3个月内再次住院1例，发生率2.86%，对照组出院后3个月内再次住院2例，发生率5.71%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

急性心肌梗死病死率高，其中急性期合并泵功能不全甚至难治性心力衰竭、心源性休克是其中重要原因，导致泵功能不全机制中最主要是冠状动脉完全或者不完全闭塞，心肌细胞缺血坏死，心肌收缩及舒张功能异常，同时还涉及心脏前后负荷过大、心率异常、神经内分泌等因素，共同造成心肌梗死后心力衰竭难以快速有效纠正，如不及时对患者泵功能进行干预，将严重威胁患者的生命安全[5-6]。

硝普钠为血管扩张剂，起效快，作用时间短，在临床上广泛应用，其机制是在血管平滑肌中代谢形成一氧化氮（NO）对小动脉和小静脉血管壁中的平滑肌起作用，使血管扩张，周围血管阻力下降，减轻心脏前后负荷，增加心排血量，而不影响心肌收缩力[7-8]。急性心肌梗死合并泵功能不全患者，尤其是重症患者，一部分单纯使用硝普钠治疗并不能达到预期疗效，为了更好地救治心肌梗死后心力衰竭患者，本研究在使用硝普钠基础上联合重组人脑利钠肽及小剂量多巴胺进行治疗。重组人脑利钠肽与利钠肽受体结合引起人体细胞中环单磷酸鸟苷的水平增加、舒张平滑肌细胞，使动脉和静脉同时扩张，减低血管压力、右心房内压力、肺毛细管楔压，减轻心脏前后负荷;同时脑利钠肽有效地减弱肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用，增加肾小球滤过率，促进肾脏钠的排出，减少肾脏醛固酮、肾素的排出;拮抗后叶加压素、交感神经系统引起的水潴留、升高血压作用，加大血管通透能力，降低循环系统中血管的阻力、血浆负荷，进一步减轻心脏前后负荷，心排出量增多[9-11]。目前研究提示重组人脑利钠肽在改善心肌梗死患者呼吸困难症状、增加尿量，改善血流动力学相关指标等作用明显[12-15]。本研究过程中联合小剂量多巴胺治疗，由于多巴胺的剂量改变可作用于不相同的儿茶酚胺受体，肾脏主要为D1、D2、D4受体，0.5～2.0 μg/（min·kg）的多巴胺主要作用于多巴胺受体。小剂量多巴胺与肾脏相关受体结合之后，对肾动脉起扩张作用，使肾血管血液流量及肾小球滤过率增加，发挥增加尿量作用，同时多巴胺也可阻断去甲肾上腺素引发的肾血管收缩作用[16-18]。

本研究通过基础硝普钠常规抗心力衰竭治疗，试验组患者在此基础上联合使用重组人脑利钠肽及小剂量多巴胺，观察患者急性期7 d内泵功能分级、LVEF、NT-proBNP、心率、MAP等指标，发现其能明显改善上述指标，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）;说明了本研究方案能够充分发挥硝普钠、重组人脑利钠肽、小剂量多巴胺的作用，联合应用能够有效地发挥相关药物改善血流动力学、减轻神经、内分泌系统对机体影响，减轻心脏前后负荷，改善心肌梗死后泵功能不全引起的呼吸困难、血流动力学不稳定等情况。通过3个月随访观察，试验组患者6 min步行试验改善尤为明显（P<0.05），患者运动耐量明显提高，治疗3个月内试验组患者主要不良心血管事件较对照组减少（P<0.05），可能与急性期心力衰竭得到有效控制，减轻心肌损伤，减轻心肌重构相关[19-21]。

综上所述，启用重组人脑利钠肽联合小剂量多巴胺方案对治疗急性心肌梗死合并泵功能不全患者临床疗效显著，值得进一步推广。

参考文献

[1]邢传军.多巴胺联合硝普钠治疗心肌梗死后左心力衰竭的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2016，9（5）：23-24.

[2]王尚昆.盐酸多巴胺联合依达拉奉治疗难治性心力衰竭患者的临床疗效[J].当代医学，2016，22（1）：144-146.

[3]张鸥.米力农对急性心梗泵衰竭患者血炎症因子及NT-proBNP水平的影响[J].中国继续医学教育，2016，8（10）：119-120.

[4]罗志强.早期应用小剂量多巴胺联合呋塞米治疗心力衰竭临床效果初步评定及分析[J].现代诊断与治疗，2016，27（12）：2223-2224.

[5]侯贱松.米力农联合小剂量多巴胺及速尿治疗难治性心衰临床观察[J].心理医生，2017，23（13）：62-63.

[6]徐春芝.早期应用小剂量多巴胺联合呋塞米治疗心力衰竭患者的疗效[J].临床研究，2016，24（2）：31-32.

[7]郭佳茹，谢铠鹏，郭寿贵.奥普力农联合硝普钠治疗老年急性心力衰竭的临床研究[J].现代药物与临床，2019，34（1）：63-66.

[8]阚亚柏，王徐乐，邱春光，等.硝普钠对PCI相关的围手术期心肌梗死的影响[J].医学与哲学，2018，39（12）：32-34，47.

[9]范利斌，张战波，许立，等.不同剂量重组人脑利钠肽联合小剂量多巴胺治疗慢性重度心功能不全并血压偏低患者60例疗效观察[J].检验医学与临床，2016，13（8）：1037-1039.

[10]葛慧娟.重组人脑利钠肽对于急性心肌梗死后老年心力衰竭患者疗效及预后的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（3）：602-604.

[11]孙荣国，韦美玉，马博聪.左西孟旦联合重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死合并心功能不全的疗效及对患者炎症因子水平飞影响[J].医学临床研究，2019，36（5）：990-992.

[12]王海燕，薛玉生，鄭强荪，等.重组人脑利钠肽应用于急性心肌梗死合并心功能失代偿患者的疗效观察[J].中国心血管杂志，2010，15（2）：126-128.

[13]靳瑾，梁燕敏，张颖，等.小剂量与常规剂量多巴胺联合阿托品对行急诊经皮冠状动脉介入术的急性下壁心肌梗死患者影响的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2019，27（3）：59-62.

[14]王锡惠，陶以嘉，腾名子，等.小剂量多巴胺治疗急性心肌梗死冠状动脉造影后肾功能不全效果观察[J].山东医药，2018，58（42）：58-60.

[15]张师义，范倩.小剂量多巴胺+重组人脑利钠肽治疗急性前壁心肌梗死合并心衰的临床观察[J].中国急救医学，2018，38（z1）：29.

[16]胡松，刘翔.早期运动康复对急性心肌梗死并低血压状态的疗效研究[J].中国医师杂志，2017，19（6）：926-927.

[17]李秀芬，毛岚·吐尔干，比拉里·艾山，等.小剂量多巴胺联合重组人脑钠肽治疗急性前壁心肌梗死PCI术后合并心力衰竭患者的疗效[J].中国循证心血管医学杂志，2018，10（3）：327-330.

[18]张彬，曲凤霞，崔美平，等.冻干重组人脑利钠肽对急性心肌梗死合并心力衰竭患者NT-proBNP及心功能的影响[J].实用临床医药杂志，2015，19（23）：1-3，11.

[19]张海河，苏维方，袁丽萍，等.重组人脑利钠肽联合多巴胺治疗急性心力衰竭合并低血压疗效[J].现代仪器与医疗，2016，22（6）：122-124.

[20]宋骧庆.多巴胺联合重组人脑利钠肽对急性心衰合并低血压患者血压及NT-proBNP、心功能的影响[J].医学理论与实践，2019，32（1）：36-38.

[21]张俊岭，牟丽娜，李全恩，等.重组人脑利钠肽联合多巴胺治疗心肾综合征合并低血压状态的效果[J].山东医药，2015，55（21）：71-73.

（收稿日期：2020-06-10） （本文编辑：刘蓉艳）