邓建荣 林小芹 肖小兵 谭海智

【摘要】 目的：探討低分子肝素联合醋酸泼尼松片对原发性肾病综合征患儿肾功能、血脂及APTT、PT水平的影响。方法：选取2018年4月-2019年12月本院收治的60例原发性肾病综合征患儿作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各30例。对照组采取醋酸泼尼松片治疗，观察组在对照组的基础上加用低分子肝素治疗，两组均治疗1个月。比较两组临床疗效，治疗前后的肾功能及血脂指标、APTT、血清白蛋白。结果：观察组治疗的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与治疗前相比，治疗后两组患儿Scr、BUN、24 h尿蛋白定量、TC、TG、LDL-C均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组APTT均延长，血清白蛋白水平均提高，且观察组APTT、血清白蛋白水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：低分子肝素联合醋酸泼尼松片治疗对于原发性肾病综合征患儿的疗效更佳，可明显改善肾功能，对凝血功能无明显不良影响，同时可降低血脂水平，有一定临床应用推广价值。

【关键词】 原发性肾病综合征 低分子肝素 醋酸泼尼松片 肾功能 部分凝血活酶时间 血浆凝血酶原时间

[Abstract] Objective： To investigate the effects of Low Molecular Weight Heparin combined with Prednisone Acetate Tablets on renal function， blood lipid， APTT and serum albumin levels in children with primary nephrotic syndrome. Method： A total of 60 children with primary nephrotic syndrome admitted to our hospital from April 2018 to December 2019 were selected as the research object， they were divided into control group and observation group， according to random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with Prednisone Acetate Tablets， the observation group was treated with Low Molecular Weight Heparin on the basis of the control group. Both groups were treated for 1 month. The clinical efficacy， levels before and after treatment of renal function index， blood lipid index， APTT， serum albumin were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with before treatment， SCR， BUN， 24 h urinary protein， TC， TG and LDL-C in two groups decreased after treatment， the observation group was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， APTT was prolonged and serum albumin levels were increased in both groups， APTT and serum albumin levels in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The curative effect of Low Molecular Weight Heparin combined with Prednisone Acetate Tablets in the treatment of children with primary nephrotic syndrome is better， which can significantly improve the renal function， has no obvious adverse effect on the coagulation function， can reduce the blood lipid level， which has certain clinical application value.

[Key words] Primary nephrotic syndrome Low Molecular Weight Heparin Prednisone Acetate Tablets Renal function Partial thromboplastin time Plasma prothrombin time

小儿肾病综合征是儿科住院部最为常见的泌尿系统疾病，其中90%为原发性。在各种不同因素的影响下，肾小球基底膜通透性出现明显增加，导致蛋白从尿液大量丢失。病理分型可以分为微小病变型和非微小病变型，临床症状大多有营养不良、皮肤干燥、面色苍白、水肿等，进而对患儿的生长发育及身心健康均可产生严重影响[1-2]。目前临床上对于原发性肾病综合征患儿首选醋酸泼尼松片治疗，虽有一定的治疗效果，但需长时间使用，同时糖皮质激素治疗易发生骨质疏松、出血、脂代谢紊乱、消化系统溃疡，血液高凝状态甚至血栓形成等不良反应[3-4]。研究表明，低分子肝素逐渐应用于治疗小儿原发性肾病综合征，其具有显著的凝血作用，可以把机体自发性出血风险大大下降，还可以修补受损的肾小球基底膜，从而使机体肾功能得以改善[5-6]。本研究旨在探讨醋酸泼尼松片联合低分子肝素对小儿原发性肾病综合征患儿肾功能，血脂及活化部分凝血活酶时间（APTT）、血清白蛋白水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月-2019年12月本院确诊的60例原发性肾病综合征患儿作为研究对象。诊断标准：符合指南中小儿原发性肾病综合征诊断标准[7]，尿蛋白≥50 mg/（kg·d），白蛋白<25 g/L，水肿，血浆胆固醇>5.7 mmol/L。纳入标准：无家族遗传病史者。排除标准：（1）先天性或继发性肾病综合征;（2）伴有严重心、肝、肺功能够异常;（3）伴有原发凝血功能障碍;（4）伴有恶性实体肿瘤或血液系统恶性肿瘤;（5）对本研究药物低分子肝素和醋酸泼尼松片过敏;（6）患有精神疾病;（7）患有传染性疾病。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各30例。家属均知情同意，本研究经过本院医学伦理研究审核批准。

1.2 方法 两组患儿确诊后均予以抗感染、利尿、消肿、降低血压，维持水电解质平衡等的综合治疗方法，并且保持优质蛋白，低脂饮食、多卧床休息。若患儿出现严重水肿和血压明显升高则应严格限制盐的摄入量，但如果因为使用利尿剂或因腹泻、呕吐丢失大量盐分时，需适当补充盐和水分。（1）对照组患儿服用醋酸泼尼松片（生产厂家：南国药业有限公司生产，批准文号：国药准字H44021868，规格：5 mg），使用剂量为2.0 mg/（kg·d），最大量60 mg/d，分3次口服，至少治疗1个月。（2）观察组患儿在对照组患儿给药基础上采用皮下注射低分子量肝素钙注射液（生产厂家：天津红日药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20000706，规格：4 000 IU）进行治疗，剂量为100～120 IU/（kg·d），1次/d。采取改良皮下注射法操作[8]。两组均连续治疗1个月后，根据患儿病情逐步减量，直至停药。

1.3 观察指标与判定标准 （1）临床疗效，完全缓解：治疗后，患儿肾功能指标恢复正常，尿蛋白阴性，临床症状完全消失;部分缓解：治疗后，患儿晨尿蛋白阳性≤（++）和/或水肿消失，血清白蛋白>25 g/L，临床症状部分消失;未缓解：治疗后，患儿晨尿蛋白阳性≥（+++），临床症状未消失[9]。总有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。（2）肾功能指标，分别于治疗前、后抽取两组患儿空腹静脉血5 mL，3 000 r/min，离心10 min分离血清，采用全自动生化分析仪检测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。分别于治疗前后让两组患儿留取24 h尿液（护理人员提前在尿桶中加入二甲苯防腐），取5 mL立即送检，采用免疫比浊法检测24 h尿蛋白定量。（3）血脂指标，分别于治疗前、后抽取两组患儿空腹静脉血5 mL，3 000 r/min，离心10 min分离血清，采用全自动生化分析仪检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。（4）活化部分凝血酶时间APTT、血清白蛋白，分别于治疗前、后采集两组患儿空腹静脉血5 mL，置于含有枸橼酸钠真空抗凝管中，充分混匀。采用离心机3 000 r/min，离心10 min分离血浆，采用全自动血液分析仪检测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男16例，女14例;年龄1～12岁，平均（4.98±1.26）岁;病程1～9个月，平均（5.78±0.43）个月;微小病变型18例，非微小病变型12例。对照组男17例，女13例;年龄1～11岁，平均（5.03±1.33）岁;病程1～11个月，平均（5.89±0.56）個月;微小病变型11例，非微小病变型19例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=6.676，P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗前，两组各项肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组BUN、Scr、24 h尿蛋白定量均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后血脂指标比较 治疗前，两组血脂指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组TC、TG、LDL-C均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后APTT、血清白蛋白水平比较 治疗前，两组APTT、血清白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组APTT均延长，血清白蛋白水平均提高，且观察组APTT、血清白蛋白水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，小儿肾病综合征的发病率较前有明显增加，原发性病例占了绝大部分[10]。其临床症状常表现为不同程度的水肿、大量蛋白尿以及血液中的高脂血症等，最终导致患儿营养不良，生长发育迟缓，严重影响患儿的身心健康以及对家庭带来重大负担[11-12]。因此，探讨有效合理的治疗方案对于小儿肾病综合征的临床治疗尤为重要[13]。目前研究认为其发病机制主要为：（1）大量蛋白，包括抗凝因子、纤溶分子，通过明显通透性增加的肾小球基底膜丢失，与此同时，因为凝血因子拥有较大分子量，较难丢失，在此影响下，人体血液内的抗凝因子不断减少，最终出现高凝状态;（2）尿蛋白不断丢失，血液中蛋白含量下降，同时血浆渗透压也在下降，因此血液中的大量液体通过渗透压梯度进到组织间隙，造成血液浓缩，在肝脏代偿机制作用影响下出现的高脂血症，会增大血黏度，使得人体的高凝加重[14-15]。

醋酸泼尼松片属于糖皮质激素类药物，对于原发性肾病综合征患儿的良好治疗效果，已获得我国儿童肾病综合征诊治循证指南的推荐以及临床医生肯定。但长期使用糖皮质激素容易出现大量不良反应或副作用，产生剂量依赖性，甚至诱发胃溃疡、胃出血、脂代谢紊乱等一系列继发性症状，对患儿生命安全构成极大威胁[16]。

研究表明，低分子肝素是普通肝素在酶化解聚或者是化学解聚之后所生成的肝素衍生物，具有较高的生物利用度，可修补肾小球基底膜，改善肾功能，同时具备降低血脂能力，还能抑制凝血因子和凝血酶活性，具有较强的抗凝血作用，可以降低自发性出血风险[17]。本研究中，治疗后观察组肾功能改善显著（P<0.05），提示低分子肝素联合醋酸泼尼松片能够更好地修补患儿受损的肾小球基底膜，同时具有一定的抗肾素和抗醛固酮的活性，减轻其水肿等临床症状，逐渐恢复肾功能。本研究中，治疗后观察组的血脂水平明显降低（P<0.05），表明低分子肝素联合醋酸泼尼松片能够增加脂蛋白脂酶和肝脂酶的活性，减少体内脂蛋白脂酶的消耗，从而进一步降低患儿血脂水平。本次研究结果显示，两组治疗后APTT均有延长，血清白蛋白水平均提高，APTT、血清白蛋白水平与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），表明两组治疗后可改善患者血清白蛋白水平，延长活化凝血酶原时间。刘荣华等[18]研究报道也证实其结论，提示醋酸泼尼松片及低分子肝素均可改善机体高凝状态，低分子肝素通过与体内抗凝血酶Ⅲ产生结合反应，通过降低血浆黏度，防止机体内血小板的聚集以及破坏，避免纤维蛋白原向纤维蛋白单体的转变，抑制患儿体内凝血活素的形成，拮抗体内存在的凝血活素，阻断凝血酶原向凝血酶的转化路程，同时具备对凝血酶的对抗作用，通过上述作用，提高机体抗凝效果，达到降低血液高凝状态目的[19]。低分子肝素钙皮下注射后，对于细胞间毛细血管的钙胶质不会起到减少作用，并且对于血管通透性也没有影响，基本上避免了皮下注射后易于出血的副作用的出现[20]。

综上所述，低分子肝素联合醋酸泼尼松片能够改善肾病综合征患儿的肾功能，对凝血功能无明显不良影响，又可降低血脂水平，值得在儿科临床推广应用。

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（收稿日期：2020-05-11） （本文编辑：刘蓉艳）