许静红, 解翔彬, 徐夏, 彭蔚

1三亚中心医院麻醉科(海南三亚 572000)； 2三亚市人民医院麻醉科(海南三亚 572000)

重度子痫前期(sPE)是妊娠期高血压疾病(HDP)中的严重类型，产妇收缩压达到160 mmHg或者舒张压达到110 mmHg，并在高血压、水肿、蛋白尿基础上出现神经系统、呼吸循环系统、消化系统症状，严重威胁母婴健康[1-2]，母婴死亡发生率高[3]。HDP产妇血液中纤溶指标D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原降解产物(FDP)水平显著升高，且与病情正相关[4-5]。而在产妇剖宫产围术期术后出血的相关因素分析中，纤溶系统的激活可以导致出血量增加，妊娠期高血压水平与之密切相关[6]。大多数此类患者需要控制病情后于麻醉下施行剖宫产，而不同的麻醉方式对sPE患者纤溶系统以及围术期失血的研究较少。本研究拟明确全身麻醉(GA)和腰硬联合麻醉(CSEA)两种麻醉方式是否对sPE产妇的D-D、FDP的水平以及围术期失血量产生不同影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年2月住院分娩的sPE产妇共58例，随机将其分为全麻组(G组)和腰硬联合组(C组)，每组29例。

纳入标准：符合《妇产科学》第七版[7]sPE的诊断和分类；孕龄≥32周；妇产科医师和麻醉医师共同认为以上两种麻醉方式均可以选择。

排除标准：既往高血压病史、糖尿病病史、结缔组织病病史、癫痫病史、精神病史、合并心肝肾疾病、服用抗凝药物、已知体内有血栓栓塞疾病、妇产科医师和麻醉医师共同认为须施行全身麻醉的患者。

所有患者均签署知情同意书，均通过医院伦理委员会的认定。两组患者在年龄、孕周、体质指数(BMI)、术前血压方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组孕产妇一般情况的比较

1.2 试验方法

1.2.1 麻醉方法 所有的入组病例在控制血压缓解病情后尽快剖宫产终止妊娠。入手术室后予以心电监护、血氧饱和度监测、无创血压监测，予以持续面罩吸氧。G组予以全身麻醉，面罩吸氧至少3 min、产科医生做好手术准备后，静脉缓慢注射丙泊酚2.5 mg/kg，意识消失后静注顺苯磺阿曲库胺0.1 mg/kg，瑞芬太尼1～1.5 μg/kg，置入7#气管导管固定，手术开始。断脐后追加咪达唑仑2 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，并根据BIS值以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)速度进行麻醉深度调节。术毕复苏完全清醒后拔除气管导管。C组予以腰硬联合麻醉，在L2-3或者L3-4椎间隙进行穿刺，腰穿针置入回抽脑脊液通畅给予0.5%罗哌卡因1.5 mL缓慢注入蛛网膜下腔，并根据麻醉平面和患者对手术的反应予以增加硬膜外剂量，单次追加剂量为0.5%罗哌卡因3 mL。两组患者均以静脉镇痛泵进行术后镇痛，配方以及泵注方式相同。两组患者血压升高超过基础水平的20%予以静脉注射乌拉地尔，下降超过基础水平的20%予以静脉注射麻黄素，心率减慢低于50次/min予以静脉注射阿托品。根据《产科输血指南》[8]对患者进行术中输血，患者术后生命体征稳定，拔除气管插管和硬膜外导管后常规转送产科监护病房；患者术后生命体征不稳定，包括血流动力学、呼吸、其他脏器功能需要进一步医疗支持则转送至外科重症监护室(SICU)。

1.2.2 观察指标和检验方法 记录并对比两组产妇围术期相关指标麻醉手术时间、术中输液量、围术期人均硫酸镁、乌拉地尔、麻黄素、阿托品、低分子肝素钙的用量。于术前(T0)、术后12 h(T1)、术后24 h(T2)，术后2 d(T3)、术后5 d(T4)抽取产妇静脉血2 mL，以枸橼酸钠抗凝，3 500 r/min离心5 min 后收集血浆，以全自动凝血分析仪CS-5100(Sysmex，日本)及相关试剂采用乳胶免疫比浊法检测D-D、FDP，记录并对比两组产妇各时间点D-D和FDP水平。记录输血比例、输血量、术前Hct值、围术期失血量，以Hct校正失血量(mL)计算方法得数值，具体方法为(术前24 h内Hct低值-术后24 h内Hct低值)/0.03×400[9]。

2 结果

2.1 两组产妇剖宫产围术期相关指标比较 两组麻醉手术时间、术中补液量、母婴结局方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。剖宫产围术期用药中C组乌拉地尔人均用量低于G组，麻黄素人均用量高于G组(P<0.05)，见表3。

表2 两组孕产妇围术期相关指标的比较

表3 两组孕产妇围术期药物的比较

2.2 两组产妇D-D和FDP水平的比较 两组产妇D-D水平在麻醉前后不同时间点之间差异有统计学意义(F=1 829.0，P<0.001)，C组的D-D水平较G组降低(F=7.3，P=0.008)，时间点与麻醉方式之间存在交互效应(F=37.5，P<0.001)。与T0相比，G组产妇的D-D水平在T1～T3水平升高，C组产妇的D-D水平在T1～T4水平升高，差异有统计学意义(P<0.001)。与G组相比，C组产妇D-D水平在T2、T3、T4时间点降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。两组产妇FDP水平在麻醉前后不同时间点之间差异有统计学意义(F=1 876.6，P<0.001)，C组的FDP水平较G组降低(F=4.2，P=0.044)，时间点与麻醉方式之间存在交互效应(F=20.6，P<0.001)。与T0相比，G组产妇的FDP水平在T1～T5水平升高，C组产妇的FDP水平在T1～T4水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与G组相比，C组产妇FDP水平在T2～T5时间点降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组产妇D-D水平的比较

表5 两组产妇FDP水平的比较

2.3 两组产妇围手术期输血以及失血量的比较 两组产妇围术期输血比例差异无统计学意义(P>0.05)，与G组相比，C组Hct校正失血量显著减少(P<0.05)。见表6。

表6 两组产妇围术期输血及失血情况的比较

3 讨论

HDP各种并发症与孕产妇机体的凝血、纤溶水平相关。与健康孕产妇相比，HDP产妇随病情加重纤溶系统进一步异常激活，消耗大量凝血因子，易导致出血、胎盘早剥甚至DIC[10]。研究证实，纤溶水平在各种急性创伤、慢性心肺脏疾病以及肿瘤性疾病的病情判断以及疗效预后方面具有重要的临床价值[11-13]。纤溶指标中，D-D是纤维蛋白原和纤维蛋白降解后特异性的产物，正常<0.55 mg/L，增高提示体内血栓形成倾向和纤溶过程发生。FDP是纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称，包括D-D但特异性不如D-D，正常水平为2～4 mg/L。研究发现，健康孕妇D-D和FDP一定程度升高，而HDP患者体内D-D、FDP水平显著升高[14]。本研究发现sPE产妇的产前D-D平均水平为(3.8±1.5)mg/L，FDP平均水平为(10±4.3)mg/L。

sPE患者应积极稳定病情同时尽早剖宫产终止妊娠，麻醉方法可选择椎管内麻醉和全身麻醉。椎管内麻醉对孕产妇全身情况影响较小，其中腰硬联合麻醉结合了腰麻起效快、肌松好、镇痛完全和硬膜外麻醉可持续追加硬膜外药物的双重优点[15]。全身麻醉应用范围更广，尤其是对于禁忌行椎管内麻醉、椎管内穿刺难度大或者椎管内麻醉失败、患者病情危重紧急需要即刻手术的情况[16]。目前很多sPE患者合并母婴紧急病情须尽快施行手术，产妇本身多合并低蛋白血症全身水肿不利于椎管穿刺，因此全身麻醉的选择越来越多。我们研究发现，腰硬联合麻醉下剖宫产的子痫前期患者应用降压药物较少而升压药物较多，间接说明腰硬联合麻醉引起低血压较多而高血压较少，需要升压药物及时调整血压，全身麻醉则相反。HDP的病理生理机制为全身小动脉痉挛，血压升高但血管床容量相对不足[17]，而腰硬联合麻醉扩张下肢血管，缓解动脉痉挛的同时进一步加重血容量相对不足，因此血压降低增加了升压药的使用。而两种麻醉方式下手术麻醉时间、术中液体量、母婴结局并无显著性差别，说明术中血液动力学波动并未对母婴造成影响，两种麻醉方式的安全性相当。但应当注意，无论何种麻醉，新生儿术后的Apgar评分均低，均入新生儿科重症监护室护理。

之前的研究证实腰硬联合麻醉较单纯硬膜外麻醉可显著改善高凝状态，产妇术后凝血相关指标均显著延长，纤维蛋白原一定程度降低[18]，但少涉及椎管麻醉和全身麻醉对产妇纤溶水平的对比。我们的研究发现，全身麻醉和腰硬联合麻醉均对两组患者的D-D水平和FDP水平产生了显著的影响。全身麻醉和腰硬联合麻醉产妇D-D和FDP水平均在术后6 h即显著升高，在术后12 h、术后24 h仍处于高值，在术后2 d、术后3 d下降，但仍高于正常水平。以上结果说明sPE产妇术后早期纤溶活性异常激活，提示产妇有体内病理性血栓形成的风险。但C组产妇在术后12 h、术后24 h、术后2 d D-D水平和FDP水平均比G组明显降低，说明腰硬联合麻醉下sPE产妇术后早期的纤溶活性较全身麻醉显著降低。纤溶水平影响围术期出血，如在出血较多的膝关节置换术中未抗纤溶则D-D水平显著升高，围术期失血可达到500～2 000 mL[19]，而应用抗纤溶后D-D水平显著降低，围术期失血显著降低[20]。纤溶水平异常升高显著增加出血，而C组术中、术后出血量均显著降低，有利于产妇术后快速康复。

综上所述，较之全身麻醉，腰硬联合麻醉下行剖宫产术可能显著缓解sPE产妇术后早期继发性纤溶活性异常升高，降低血栓形成风险，减少术中术后失血，对于sPE产妇临床意义较大。我们的研究存在一定的局限性，由于病情紧急需要尽快剖宫产的产妇一般会直接选择全身麻醉，这部分患者未被纳入研究中，无法评估CSEA的临床效果。而应用抗纤溶药物是否会使本研究中的产妇收益，将会是我们进一步研究的内容。