郭文斌, 吴泽玉

1惠州市第一妇幼保健院麻醉科(广东惠州 516085)； 2南方医科大学第五附属医院麻醉科(广东广州 510900)

与常规镇痛相比，分娩镇痛实施对象较为特殊，在为产妇减少疼痛的同时还应减少甚至避免对胎盘血流及子宫壁肌收缩的影响，并且不能改变产妇意识，使其能够在分娩过程中与助产士积极配合，顺利完成分娩[1]。较为理想的分娩镇痛需满足如下条件：(1)用药方便，起效较快，镇痛时间较长，可对整个产程需要给予满足，不可阻滞运动；(2)不会影响母婴健康及生命；(3)产妇能够清醒地参与整个分娩过程，如有必要，还应满足手术镇痛需求[2]。目前分娩镇痛主要由药物及非药物组成，其中药物性镇痛即使用麻醉药物对分娩过程实施镇痛[3]。硬膜外麻醉为目前临床常用的镇痛方式，具有较高的安全性[4]。因此，本研究对在本院分娩的产妇实施右美托咪定联合利多卡因硬膜外镇痛，并探究其对母婴结局及血清醛固酮(aldosterone，ALD)、去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)、皮质醇(cortisol，Cor)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 样本量计算 依据以往研究，利多卡因硬膜外分娩镇痛阴道分娩率为70%，本研究预测右美托咪定联合利多卡因硬膜外分娩镇痛阴道分娩率可达90%，取β=0.8，α=0.05，P=90%，以PASS11.0计算本研究所需样本量，每组n=110例，总样本量为220例，考虑病例在分娩过程中可能会出现脱落，故应适当增加样本量，每组120例，总纳入样本量为240例。

1.2 分组 依据随机数字表将分配卡随机填写，标注序号，装入不透明信封并加以密封，随机分为单一组和联合组。

1.3 一般资料 将于2018年7月至2020年8月在本院分娩并行硬膜外分娩镇痛的产妇240例作为研究对象，将其按照随机数字表法分为联合组和单一组，各120例。两组产妇年龄、产次、孕周、体质指数等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：(1)符合阴道分娩指征且首选阴道分娩的产妇；(2)为妊娠37～41周的单胎妊娠产妇；(3)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ、Ⅱ级产妇。

排除标准：(1)有硬膜外麻醉禁忌证产妇；(2)头盆不称、胎位不正产妇；(3)合并前置胎盘、胎盘早剥等高危因素产妇；(4)产前使用镇静药、镇痛药以及有精神疾病史产妇。

1.4 方法 单一组产妇于宫口开至2～3 cm时，于L3～4间隙硬膜外腔穿刺，并置入硬膜外导管3～4 cm，将5 mL 1%利多卡因(规格：5 mL∶0.1 g；批准文号：国药准字H11022295；生产企业：山西晋新双鹤药业有限责任公司)注入，若无全脊麻醉症状，首次给药时可分2次进行，麻醉平面应在T10以下。联合组在单一组的基础上注射右美托咪定(规格：2 mL∶200 μg；批准文号：国药准字H20090248；生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 μg/kg，宫口全开时注射停止，于会阴缝合时将穿刺管拔出，若发生胎儿阻滞等情况，可进行剖宫产。

1.5 指标 (1)血清ALD、NE、Cor水平，分别于产妇宫口开3 cm、宫口全开以及娩出胎儿时抽取3 mL静脉血，以3 000 r/min速度离心10 min将血清分离，使用便携式全自动生化分析仪(SMT-100，北京普朗医疗-南京斯玛特)检测患者血清Cor、NE水平，以放射免疫法检测血清ALD水平[5-6]。(2)产程时间，记录并对比所有产妇一、二、三产程时间。(3)疼痛程度，以疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)评估产妇疼痛程度，共0～10分，分值越高，表明产妇疼痛程度越严重。(4)分娩结局，记录并对比两组产妇分娩结局，包括阴道助产、剖宫产、引导分娩等3种方式。(5)母婴结局，记录并对比两组产妇母婴不良结局，产妇不良结局主要为产后大出血、产程阻滞、胎膜早破等情况，新生儿不良结局主要包括新生儿窒息、胎儿宫内窘迫等情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，分娩结局、母婴不良结局为计数资料，以百分数(%)描述，采用2检验；血清水平、产程时间及疼痛程度为计量资料，以描述，行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清ALD、NE、Cor水平 宫口开全、胎儿娩出时联合组血清ALD、NE、Cor水平与单一组比较均明显降低(P<0.05)。见表2～4。

表2 两组血清ALD水平

表3 两组血清NE水平

表4 两组血清Cor水平

2.2 产程时间 联合组第一、二、三产程时间与单一组比较均明显缩短(P<0.05)。见表5。

表5 两组产程时间

2.3 疼痛程度 干预后，两组产妇VAS评分与干预前相比均明显降低(P<0.05)，且联合组与单一组比较明显降低(P<0.05)。见表6。

表6 两组疼痛程度 分

2.4 分娩结局 联合组阴道分娩率91.67%与单一组70.83%比较明显升高(P<0.05)，阴道助产率、剖宫产率分别为6.67%、1.67%与单一组20.83%、8.33%比较明显降低(P<0.05)。见表7。

表7 两组分娩结局 例(%)

2.5 母婴结局 联合组新生儿不良结局发生率及产妇不良结局发生率分别为0、1.67%与单一组6.67%、8.33%相比均明显降低(P<0.05)。见表8。

表8 两组母婴结局 例(%)

3 讨论

分娩疼痛主要是由血流阻断及子宫肌收缩引起暂时性缺氧导致，随着产程的延长，宫缩程度会不断增加，而持续时间越长，疼痛感亦会加重[7]。另外，产妇的子宫颈及会阴部于分娩时会因胎头及子宫收缩力下降逐渐延伸，产妇会在此过程中产生疼痛感，膀胱结肠会阴部、尿道的压力也会随着胎头先露的下降而增大，疼痛感也会逐渐加重[8]。分娩时，产妇所伴随的宫缩疼痛较为严重，不仅能够导致应激反应，使母婴发生不良结局的风险增加，还能影响产妇情绪，造成较大的心理压力[9]，因此，减轻产妇分娩过程中疼痛程度，有利于改善母婴结局。

分娩是女人一生中所要面临的身体及精神的最大考验，疼痛虽然为分娩过程中的正常现象，适度轻微的疼痛感有利于提高产妇的产道力量，使分娩速率加快，但是若疼痛持续加重也会使产妇出现恐惧、紧张、焦虑甚至抑郁情绪，以使其生产过程出现恶性循环[10]。有研究认为，合理的分娩麻醉能够减轻产妇疼痛，利于分娩[11-12]。目前，硬膜外分娩麻醉已被广泛认可[13-14]，利多卡因为临床常用酰胺类麻醉药物，可使痛阈提高，有效镇痛[15]。右美托咪定为肾素腺素受体激动剂，广泛应用于硬膜外麻醉，可安全、有效镇痛，不产生运动阻滞但具有良好的感觉阻滞作用[16]。故本研究对在本院分娩的产妇行右美托咪定联合利多卡因硬膜外分娩麻醉，结果显示，联合组第一、二、三产程时间与单一组比较均明显缩短；两组产妇VAS评分与干预前相比均明显降低，且联合组与单一组比较明显降低；联合组阴道分娩率91.67%，明显升高于单一组，而阴道助产率、剖宫产率分别为6.67%、1.67%，明显低于单一组。提示，右美托咪定联合利多卡因可有效缩短产程，减轻疼痛，提高阴道分娩率，降低剖宫产率及阴道助产率。分析其原因可能是由于右美托咪定联合利多卡因在镇痛过程中对产妇运动功能无影响，也不会影响产妇宫缩及运动，使其可自行下床行走，分娩恐惧感降低，危险系数降低，进而有利分娩。

有研究显示，应激反应及疼痛可直接影响产妇及胎儿健康分娩的程序，疼痛可兴奋神经，导致血清甲状腺肾上腺素水平不断上升，能够使母体耗氧量及心输出量增加，减少子宫收缩的力度和频率，不利于胎儿及母体发展[17]。妊娠时期，孕妇肾上腺体肥大，皮质变厚，功能增强，ALD、Cor、NE分泌量与正常状态相比明显升高[18]。当机体处于应激状态时，机体母婴肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，血清ALD、NE、Cor分泌进一步增强，可引起器官、组织发生不同程度的缺氧缺血，导致小血管强烈收缩，还可引发水、电解质紊乱。故检测血清ALD、NE、Cor水平可反映孕产妇应激反应的严重程度。本研究结果显示，宫口开全、胎儿娩出时联合组血清ALD、NE、Cor水平与单一组比较均明显降低，提示右美托咪定联合利多卡因可有效抑制产妇应激反应，可能与产妇疼痛感相对较轻，不良刺激减少，所处状态相对较为协调有关。本研究还发现，联合组新生儿窘迫、新生儿窒息等不良结局发生率及产程阻滞、胎膜早破、产后大出血等产妇不良结局发生率分别为0、1.67%，与单一组6.67%、8.33%相比均明显降低。提示右美托咪定联合利多卡因可有效改善母婴结局。推测其原因为右美托咪定联合利多卡因可明显抑制脏器功能所面临的应激反应，降低母体耗氧量及心输出量，减轻宫缩程度，维持母婴内稳态及代谢平衡，进而保证顺利分娩，减少母婴不良结局。

综上所述，右美托咪定联合利多卡因硬膜外镇痛可有效降低产妇血清ALD、NE、Cor水平，抑制应激反应，改善母婴结局及分娩结局，缩短产程，效果显著，值得临床推广使用。