王宇琦, 刘岩, 谭荣韶, 汤春荣, 谢敏研, 刘国辉

暨南大学附属广州红十字会医院 1临床病态营养研究所, 2肾内科, 3营养科(广东广州 510220)； 4右江民族医学院附属医院肾内科(广西百色 533000)； 5广州市番禺区中心医院肾内科(广东广州 511400)； 6东莞市人民医院肾内科(广东东莞 523000)

营养不良是一种维持性血液透析患者常见的并发症，它能导致透析患者出现蛋白质能量消耗，也是其死亡的独立危险因素[1-2]。营养在血液透析中的重要性已被认为是控制慢性肾脏疾病，延缓进行性肾脏损害和缓解临床症状的关键[3]。有研究认为，饮食摄入量不充足是血液透析患者出现营养不良的重要影响因素[4]。因此，对血液透析患者进行膳食调查，了解其膳食结构和膳食质量是十分必要的。然而，传统的膳食评价方法大多采用计算各种营养素的摄入量和三大营养素产热比对研究对象的膳食质量进行评估，因其只能从某一方面反映饮食的问题和状况，无法全面解释膳食复杂性，很难从整体评价膳食质量。中国疾病预防控制中心的专家们以中国居民膳食指南和平衡膳食宝塔为依据，结合国民的膳食特点制定了中国膳食平衡指数(Diet Balance Index-16，DBI-16)[5]，它能从摄入不足和摄入过量两个方面评价膳食质量，发现饮食中存在的问题并量化其严重程度。膳食平衡指数已在多种人群中被广泛应用与研究[6-7]，但目前尚无用于评价血液透析患者膳食状况的研究。因此，本研究尝试以DBI-16综合评价维持性血液透析患者的膳食质量，改进患者不合理的膳食行为，为有针对性地对患者进行饮食治疗及相关膳食营养教育的开展提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究得到广州市红十字会医院伦理委员会的批准(伦理批号201702901)，并在参加研究前征得所有参与者的书面知情同意。本研究纳入了2018年9月至2019年8月在广州市红十字会医院接受血液透析治疗的185例患者，广州市番禺区中心医院的46例血液透析患者，东莞市人民医院的74例血液透析患者，右江民族医学院附属医院的98例血液透析患者，共计403例入组患者。入选标准为年龄>18岁，接受维持性血液透析时间>3个月，能够理解和回答信息表和问卷。排除标准为癌症，全身性炎症性疾病，饮酒或滥用药物的病史以及无法回答问卷的患者。患者均在医院门诊接受血液透析治疗，每周3次，4 h/次。血液流量为230～300 mL/min，透析速率为500～600 mL/min。所有患者均接受高通透膜治疗。本研究共纳入403例符合要求的血液透析患者，一般情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 营养调查 采用与研究对象面对面进行访谈的方式完成问卷调查，获取基线数据资料；采用连续 3 d 24 h膳食回顾法记录调查对象的饮食情况，包括1个血液透析治疗日以及随后的2个非透析日，计算每天各组食物的平均摄入量。调查员均经过统一专业培训，并可以使用常见食物模型和量具进行演示。使用中国疾病预防控制中心营养与健康所杨月欣教授主编的《2018中国食物成分表标准版(第6版)》[8]计算受试者每天能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物等营养素的摄入量，并与中国居民平衡膳食宝塔(2016)[9]中的推荐摄入量作比较。

表1 403例受试者的一般情况

1.2.2 DBI指标计算[5]根据DBI-16的评分方法计算每个DBI指标的分值，并描述人群中DBI各指标分值的分布。其主要指标包括总分(totalscore，TS)、负端分(lower bound score，LBS)、正端分(higher bound score，HBS)和膳食质量距(diet quality distance，DQD)。需要指出的是，由于血液透析患者需限制总液体量，其每天的推荐饮水量为前1 d的尿液量加500 mL，故不适用于原DBI-16的评分方法中饮用水的评分标准，且后文中将不再分析此指标。在后续分析中，当DBI分值≥-2分时，认为其达到或超过推荐摄入量。

1.2.3 DBI指标评价标准[5]总分(TS)是把所有指标的分值累加，表示研究人群总体膳食质量的平均水平，若是负值，表示在平均水平更趋向于摄入不足，若是正值，表示在平均水平更趋向于摄入过量，若是0，不一定表示膳食平衡，也可能是膳食过量和不足的程度相等，相互抵消。

负端分(LBS)是把所有指标中的负分相加后取绝对值，能说明研究人群膳食中摄入不足的程度。其分值范围为0～60。分值0即无摄入不足，1～12分表示膳食较适宜，13～24分表示膳食低度摄入不足，25～36分表示膳食中度摄入不足，>36分表示膳食高度摄入不足。

正端分(HBS)是把所有指标中的正分相加，能说明研究人群膳食中摄入过量的程度。其分值范围为0～44。分值0即无摄入过量，1～9分表示膳食较适宜，10～18分表示膳食低度摄入过量，19～27分表示膳食中度摄入过量，>27分表示膳食高度摄入过量。

膳食质量距(DQD)是把每个指标分值的绝对值相加，综合反映一个特定膳食中的问题。其分值范围是0～84。分值为0即平衡膳食，其既没有摄入不足问题，又没有摄入过量问题。1～17分表示膳食较适宜，18～34分表示膳食低度失衡，35～50分表示膳食中度失衡，>50分表示膳食高度失衡。

1.2.4 膳食模式的划分[5]将负端分(LBS)划分为 3 个水平：<20分，20～40分，>40分；正端分(HBS)划分为3个水平：<10分，10～20分，>20分，对其进行排列组合得到A、B、C、D、E、F、G、H、I等9种膳食模式，每种模式对应一种膳食状况，综合说明研究对象膳食摄入不足与摄入过量的程度。

2 结果

2.1 各类食物日均摄入量 调查对象谷薯类、蔬菜类、水果类、蛋类、鱼虾类、禽畜类、豆类及坚果、奶制品类、油、盐的平均摄入量与中国居民平衡膳食宝塔(2016)中的推荐摄入量相比，水果类、奶制品类、鱼虾类摄入明显不足(P<0.001)，而盐摄入过量(P<0.001)。见表2。

表2 各类食物日均摄入量及推荐摄入量

2.2 患者膳食质量状况分布 97.8%的血液透析患者存在摄入不足状况，LBS分值为35.7±11.9，其中中度和高度摄入不足分别占 53.1% 和36.2%；HBS分值为1.9±0.5，仅有1.2%的患者存在低度摄入过量情况，未出现中度或高度摄入过量；DQD分值为37.6±12.2，其中54.1%的患者低度摄入不均衡，33.5%的患者中度摄入不均衡。见表3。

表3 血液透析患者的膳食质量

2.3 DBI-16组成指标分布 谷薯类、水果类、奶制品类均属于摄入不足，其达到或超过推荐摄入量的人数分别占22.2%、5.4%、2.7%；而蔬菜类、蛋类、鱼虾类、禽畜类、豆制品类达到或接近推荐摄入量(分值-2～2)的比例分别为61.1%、70.3%、64.9%、81.1%；受试人群中油与盐的摄入水平普遍较高，分别有44.9%和67.6%的人摄入过量；所有受试者酒精摄入量均符合推荐标准，仅有7%的人添加糖摄入过量；仅有5.9%的受试者达到食物种类的要求，在3 d中吃10～12种食物(分值≥-2)。见表4。

表4 DBI组成指标分值分布 例(%)

2.4 不同膳食模式的人群食物及营养素摄入情况 本次调查人群中，存在3种膳食模式(A、B、C)，其中B模式所占比例最高(81.6%)，其次是C模式(11.9%)和A模式(6.5%)，本研究中没有出现其他膳食模式，见表5。在模式 A 中各种营养素的平均摄入量相对合理，但钙和维生素A的摄入量仍有不足，见表6。

表5 不同膳食平衡指数模式主要食物的平均摄入量 g/d

3 讨论

尽管肾脏病科医生在维持性透析患者的治疗方面取得了许多进展，但仍有许多患者出现蛋白质能量消耗[10]。血液透析患者的蛋白质能量消耗是一种复杂的情况，与新陈代谢、营养不良、炎症和消瘦有关[11]。临床流行病学研究表明，终末期肾病患者的蛋白质能量消耗与死亡率之间存在显著相关性[12-13]。有研究认为，营养不良的血液透析患者比处于健康营养状态的患者具有更高的死亡风险[14]。肾脏疾病专家发现，由于食欲不振，血液透析患者经常出现饮食中蛋白质摄入减少和能量摄入减少的情况，而这与其死亡率上升有紧密关联。终末期肾病代谢紊乱引起的炎症可导致食欲不振，这在饮食摄入和能量平衡中起着至关重要的作用[15]。因此，改善维持性血液透析患者的营养状况可以预防并发症并提高其生活质量。

应用膳食平衡指数法评价研究人群的膳食质量，能够更科学合理地描述其膳食质量的总体概况，量化膳食中所存在问题的程度，并可以在不同人群之间做比较，为提出合理饮食建议提供科学依据。膳食平衡指数(DBI-16)是在DBI的基础上，根据中国居民膳食指南修订的反映总体膳食质量的评价方法，使用快速方便。本研究利用DBI-16对血液透析患者的膳食质量进行评价。结果显示，该人群总体上处于中度膳食失衡状态(膳食质量距DQD=37.6分)，其中54.1%的受试者处在低度失衡状态，33.5%处于中度失衡状态；膳食摄入不足的问题较为突出，负端分(LBS)为35.7分，位于中度摄入不足和高度摄入不足的分界值附近；而正端分(HBS)为1.9分，说明血液透析患者总体膳食无摄入过量情况。

在膳食结构方面，谷薯类、水果类、奶制品类达到或超过推荐摄入量的人数分别占22.2%、5.4%、2.7%，而油和盐超过推荐摄入量的比例为44.9%和67.6%，仅有5.9%的受试者食物种类达到推荐水平。由此可见，血液透析患者膳食结构不均衡，多种食物摄入达标率较低，尤其是水果、奶类、鱼虾类摄入明显低于中国居民平衡膳食宝塔(2016)推荐(P<0.001)，且食物种类不丰富，而油和盐摄入较高，均高于中国居民平衡膳食宝塔(2016)推荐，这与之前用传统膳食调查法研究血液透析患者膳食质量的结果基本一致[16]。

DBI模式的研究结果表明，81.6%的维持性血液透析患者处于膳食模式B，即存在一定程度摄入不足，11.9%的患者处于膳食模式C，即存在严重的摄入不足，仅6.5%的血液透析患者处于膳食最优模式A，即摄入不足与摄入过量问题均较少。因此，本研究发现，摄入不足为血液透析患者主要的膳食营养问题。

综上所述，建议血液透析患者的饮食教育应针对性开展，主要包括适当增加谷薯类、水果类、奶制品类、鱼虾类的摄入，同时减少油盐的摄入，调整烹饪方法，丰富食物种类，从而提高膳食质量，延缓终末期肾病的疾病进展。由于疾病本身造成的肾脏功能降低，肾科医生通常建议血液透析患者降低蔬菜水果的摄入量以期控制血钾水平，但这会造成膳食纤维以及维生素和微量元素的摄入不足，可以引导患者选择钾含量较低的食物，如茄子、胡萝卜、黄瓜、梨、草莓、柿子等，或在烹饪前将食物提前充分浸泡或焯水以降低钾的含量。本研究还存在以下局限：首先，本次研究是在血液净化中心进行，样本均来自于正在接受血液透析治疗的患者，且已排除恶性疾病、危重症或急性并发症及意识不清无法回答问卷等患者，最后入组的受试者可能无法代表全部血液透析患者，造成选择偏倚；其次，本研究是在4家三甲医院进行的多中心研究，可能无法代表其他血液透析患者的饮食摄入情况；最后，本研究为横断面研究，未能深入全面分析膳食质量的影响因素。下一步，希望能够扩大样本量，在更多的分中心进行研究，提高代表性，同时加入药物不良反应、胃肠道功能、心理状态等的评估量表，深入分析膳食质量的影响因素。