肖海浩, 汤春梅, 潘育文, 张言斌, 苏铎华, 张琳, 李天义

广州市胸科医院内科三区(广东广州 510095)

咯血是肺结核的主要并发症，也是多数结核患者首次就诊的主要原因，约1/3～1/2的患者在结核的不同阶段会出现咯血，占肺结核死亡原因的1/3[1]。Bhalla等[2]对咯血患者的病因学研究证明肺结核是引起咯血的最常见病因。目前研究认为，肺结核患者咯血的发生与多种因素有关， 邬丽娟等[3]对241例肺结核咯血患者的病历资料进行统计分析后认为病灶累及肺野数超过3个以上、有空洞形成、合并支气管结核等可能是咯血的独立危险因素。目前暂未见到单独针对气管支气管结核(TBTB)咯血的研究，不同类型的TBTB患者咯血发生的情况有无区别，与哪些因素可能相关，这些尚缺乏相关的研究。为此，本研究通过回顾性分析TBTB咯血患者的临床资料，总结其临床特点，探讨可能与咯血发生的相关因素，以加深对此病的认识，为这一类病患的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 广州市胸科医院内科三区2017年1月至2018年12月期间住院确诊为活动性肺结核的患者共462例，选取其中合并TBTB的250例(54.11%)患者作为研究对象。根据患者有无咯血症状，以咯血的138例患者作为观察组，以非咯血的112例患者作为对照组。

1.2 入组标准 纳入标准：符合《WS288-2017肺结核诊断》[4]标准均确诊为活动性肺结核，同时合并TBTB；均接受支气管镜的检查；均接受胸部CT检查。排除标准：年龄<14岁；无合并TBTB的肺结核患者；存在支气管镜检查的绝对禁忌证[5]或拒绝支气管镜的检查；病历资料不完整。

1.3 研究方法 采用回顾性的方法，收集两组患者的一般情况，相关实验室检查、胸部CT和支气管镜检查结果等资料；比较两组患者的年龄、性别、一般实验室项目、病原学检查结果、肺部病灶累及肺叶数、有无空洞、支扩等形成及支气管镜下病变累及支气管级数和病变的类型等因素，总结分析与咯血发生的相关性。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 性别比较：观察组男106例(76.81%)、女32例(23.19%)，对照组男57例(50.89%)、女55例(49.11%)，男性咯血多于女性，差异有统计学意义(2=18.30,P<0.05) 。观察组年龄(33.33±13.13)岁，对照组(37.00±15.65)岁，观察组年龄低于对照组，差异有统计学意义(t=2.016，P<0.05)。

2.2 两组患者的实验室检查结果 观察组纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)减少的比例比对照组明显高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组和对照组在血常规升高、C反应蛋白(CRP)升高及菌阳等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者实验室检查结果 例(%)

2.3 两组患者的影像学改变(胸部CT) 两组都表现有多部位、多形态改变的特点，44.00%(110/250)病灶范围涉及双肺5个肺叶，在病灶累及肺叶数总的分布构成比方面比较，差异无统计学意义(2=2.150，P>0.05),在累及不同肺叶数之间比较均无统计学意义(P>0.05)。观察组肺部空洞形成、并发支气管扩张及合并阻塞性肺炎或肺不张的比例较对照组高(P<0.05)；对照组合并胸膜炎的比例较观察组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者影像学检查结果 例(%)

2.4 两组患者支气管镜下病变累及的支气管级数 两组患者支气管镜下病变累及的支气管级数总体对比有差异(P<0.05)。观察组累及3级以上支气管的比例明显较多，和对照组对比有明显差异(P<0.05)；累及2级支气管两组对比无明显差异(P>0.05)；累及1级支气管，对照组明显多于观察组(P<0.05)。见表3。

表3 两组TBTB累及的支气管级数和构成比 例(%)

2.5 两组TBTB的各类型分布情况 两组各类型TBTB的分布总体对比有差异(P<0.05)；观察组炎症浸润型的比例明显高于对照组(P<0.05)，对照组瘢痕狭窄及淋巴结瘘型多于观察组(P<0.05)，两组在溃疡坏死及肉芽增殖型的比例对比无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组TBTB的各类型分布情况及构成比 例(%)

3 讨论

咯血病因复杂，全身多系统疾病均可导致咯血，呼吸系统疾病最为常见，肺结核是最常见的病因之一。TBTB是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是肺结核的一种临床类型，各种研究中报道的TBTB发病率相差很大，从6%～54%不等[6]。随着支气管镜的普及和临床对支气管镜检查的重视，目前TBTB并非之前认为的少见结核病，Su等[7]所做的一项前瞻性研究发现中国南方地区接受支气管镜检查的1 442例肺结核患者中，有23.9%合并TBTB，而Jung等[8]的研究认为韩国活动性肺结核患者有50%以上合并TBTB，与本研究中54.11%的比例大致相符，考虑到支气管镜检查为有创性操作，并非所有患者都适合进行或愿意接受，笔者认为实际TBTB的发病率可能会更高。Samardzi等[9]总结TBTB咯血的发生率为13.60%，魏茂刚等[10]的研究则高达90.3%，本研究的发生率为55.20%(138/250)，可见咯血症状在TBTB中并不少见，临床应引起足够的重视。根据支气管镜下表现及病理学特点，TBTB可分为炎症浸润、溃疡坏死、肉芽增殖、瘢痕狭窄、管壁软化和淋巴结瘘型[11]。国内研究认为TBTB是咯血的独立危险因素[3]，但未细分各类型TBTB的影响。

本研究中TBTB并咯血的男性多于女性，观察组年龄低于对照组，差异有统计学意义，与Achkar等[12]及Korzeniewska-Kosela等[13]报道的年龄较小是肺结核患者咯血的独立危险因素的结果一致。笔者认为TBTB并咯血以年龄较小的青壮年男性患者好发的原因可能是：年龄较小者身体免疫功能较年龄较大者好，发生炎症反应时更强，导致肺部的损伤更为严重；同时部分年龄较小的青壮年男性对肺结核早期症状不在意或对症状的耐受力更强，未及时就诊，导致疾病发展到较严重程度才就诊等因素有关。

本研究中血象升高、CRP升高及菌阳三项指标与TBTB咯血的发生无明显相关；观察组FIB减少的比例明显较高。血浆FIB是凝血过程中的关键成分，一部分患者因反复咯血大量消耗血中的FIB, 导致继发性FIB减少，药物止血效果欠佳，输注血浆、冷沉淀等有助于止血，在咯血的治疗中应注意关注。

本研究显示TBTB并咯血与病灶累及肺叶数关系不大，反映了咯血的发生并不一定与肺部病变的范围呈正相关，这与文献报道不一致[3，14]，考虑可能与所研究的对象及描述指标不一样有关。研究表明肺部空洞形成,并发支气管扩张及合并阻塞性肺炎或肺不张的TBTB患者更易出现咯血，考虑原因：(1)肺结核发生后，肺部组织出现渗出、坏死、增殖等变化，一系列的炎症反应导致病变部位血管增生[15]，当病灶发生干酪样坏死、液化形成空洞, 往往提示病变部位炎症反应大，炎症周围血管增生扩张严重，甚至形成假性动脉瘤以及侵蚀小血管，一旦血管破裂引起中到大量咯血。(2)结核所致慢性炎症造成支气管壁平滑肌和弹力纤维破坏，同时肺不张、肺纤维化等因素，造成牵拉，支气管腔形成扩张、变形，继发支气管扩张形成，因此局部容易反复发生各种感染，支气管黏膜表面的小血管易受累及，同时支气管动脉可出现扩张，分支增多，扭曲紊乱，血管网和血管瘤形成，支气管动脉易破裂，出现咯血[16]。(3)阻塞性肺炎或肺不张在TBTB中多与支气管狭窄或堵塞有关，局部的引流不畅，导致炎症难以控制，支气管动脉扩张、增粗，可形成丰富、紊乱的血管网，易受到损害出血。对照组合并胸膜炎的比例较观察组高(P<0.05)，考虑原因：合并结核性胸膜炎时，大部分患者全身中毒症状及胸痛、气促等呼吸道症状较明显，多会及时就诊，加上结核性胸膜炎病变部位主要在胸膜，肺组织病变血管增生较轻，同时胸积液造成的压迫性肺不张导致局部血流减少，故较少并发咯血[17]。

研究结果显示两组患者支气管镜下病变累及的支气管级数总体对比有差异，咯血与TBTB累及支气管级数相关，累及3级以上支气管的结核，即肺段及亚段以下支气管的患者更易出现咯血，与汤春梅等[17]所做的研究结果一致。考虑原因：TBTB导致小气道堵塞，所属肺组织容易形成空洞[18]；远端支气管堵塞，导致引流不畅，加重支气管远端的肺部病变炎症；TBTB的局部慢性炎症和相应肺部病变持续的低氧血症导致支气管动脉新血管形成，新血管的壁很容易破裂至大咯血[19]。累及1级支气管的结核，较少发生咯血，分析原因：主要与解剖位置有关，发生在主支气管的结核病变较少直接影响到肺部病灶，而肺部病变是导致支气管动脉增多、增粗及肺外体循环动脉参与病灶供血的主要原因[20]，通常破裂出血常发生在远端的动脉分支或血管网。

国内有研究[3，21]证明并发TBTB是肺结核咯血的危险因素，而本研究表明观察组和对照组各类型TBTB的分布总体比较虽然不同，但分型比较后发现只有炎症浸润型才与咯血密切相关。分析其原因：炎症浸润型表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，属结核病变早期组织学改变，此时处于炎症急性期，病变处的毛细血管通透性增加，同时充血、水肿可导致支气管管腔狭窄，引流不畅，局部炎症持续发展，进一步组织坏死可形成空洞，病灶进展直接或间接侵蚀血管等，最终导致咯血的发生[16]。研究显示瘢痕狭窄型及淋巴结瘘型发生咯血较少，考虑的原因是：瘢痕狭窄型多为病变已趋于稳定的表现，此时血管受到破坏的风险已较小；淋巴结瘘型是纵隔或肺门淋巴结坏死液化并破溃入气道，淋巴结结构中并无血管成分，仅在破溃期可能由于对支气管黏膜血管的破坏出现咯血，而破溃瘘口常有坏死物覆盖，起到了一定的止血作用，因此发生咯血的概率较小。研究同时显示两组在溃疡坏死及肉芽增殖型的比例相似(P>0.05)，表明这两种类型的TBTB可能并非咯血发生的危险因素。本回顾性研究收集的病例数有限，没有管壁软化型TBTB的病例，主要与本研究的对象为活动性肺结核有关，而管壁软化型患者发现时，结核病变多已稳定或痊愈。以后有待于设计前瞻性研究，收集更多的TBTB病例，区分活动与非活动性肺结核，并进一步细分各种因素影响，研究探讨与不同类型TBTB患者咯血的相关性，以更好地指导临床进行有效的诊治。

综上所述，TBTB作为肺结核的一种类型，临床并不少见。TBTB并咯血以年龄较小的青壮年男性患者好发，血浆FIB减少，炎症浸润型支气管结核，累及3级以上支气管的结核，影像学改变提示肺部空洞形成、并发支气管扩张及合并阻塞性肺炎或肺不张改变者更易出现咯血。临床工作中，应重视对肺结核患者支气管镜的检查，及时发现TBTB，关注上述可能与咯血发生相关的因素，针对性进行治疗，以有效控制病情，减少咯血给患者带来的危害。