伍小英, 谭守勇, 罗少霞, 张晋昕, 陈其琛, 刘国标, 梁志强, 宋涛, 周惠贤, 龚芳

广州市胸科医院、广州市结核病防治所 1二分所， 2办公室， 3一分所(广东广州 510095)； 4 中山大学公共卫生学院医学统计与流行病学系(广东广州 510080)

结核病位居世界十大死因之一，是传染病中病死率超过人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的首要疾病，严重威胁人类健康[1]。世界卫生组织提出了2035年终止全球结核病流行的宏大目标，首次将灾难性支出作为指标列入全球结核病防治策略[2]。中国是30个结核病高负担国家之一，结核病患者数量位居全球第2位[3]。自1992年开始，我国开始实施免费的结核病基本诊疗服务，对涂阳肺结核患者的免费政策。自2005年开始，对涂阴肺结核患者也实施免费治疗，虽有效地促进了肺结核患者完成治疗，但在实际诊疗过程中患者医疗负担依然沉重。第5次全国结核病流行病学抽样调查显示，新发现和已知患者的直接医疗费用分别占医疗总费用的82.9%和78.2%[4]。了解肺结核患者在诊疗过程中直接医疗费用及构成情况，有助于政府制定和完善结核病医疗保障措施。目前，我国结核病患者以门诊治疗为主，本课题组对2015—2018年广州市肺结核患者开展追踪研究，收集患者从肺结核确诊前、确诊直至完成治疗整个过程中用于鉴别诊断、治疗、辅助检查、药品等门诊直接医疗费用及构成，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用前瞻性追踪研究方法，对2015年1月至2018年12月在广州市所有区结核病防治机构的门诊中(共11个)确诊及治疗的肺结核患者通过随机抽样方法进行现场问卷调查，调查对象为18周岁及以上，意识清晰能完成问卷内容，排除精神疾病史。所有被调查者均知情同意本研究内容。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法 通过文献研究及专家咨询法设计《广州市肺结核疾病负担研究调查表》，包括《基本情况调查表》、《医疗费用调查表》、《治疗情况调查表》三部分。使用统一的指导语，在经过专业培训的结核病防治医务人员现场指导下，由患者本人在确诊肺结核时独立填写《基本情况调查表》，当场回收问卷并核查问卷的完整性。由各区结核病防治机构对确诊肺结核患者开展追踪研究，追踪起始时间为病例确诊日期，追踪观察治疗效果，由医务人员通过查阅病历资料、收费信息系统填写《医疗费用调查表》及《治疗情况调查表》。

1.2.2 结核病相关定义 分别按照《临床诊疗指南·结核病分册》 、《结核病分类》(WS196—2017)及《肺结核诊断》(WS288—2017)[5-7]的有关规定。

1.3 统计学方法 全部资料由双人双录入于EpiData 3.1软件建立的数据库，应用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。定量资料与定性资料分别采用均数、标准差与频数、构成比等表示。由于不同类型肺结核患者的直接医疗费用及构成结果不符合正态分布，采用两独立样本Wilcoxon秩和检验方法进行比较分析，检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 基本情况 全市各区结核病防治机构共纳入病例950例，其中男614例，占64.6%；女336例，占35.4%。年龄1～86岁，平均(43.28±15.13)岁。见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 临床情况 950例调查对象中全程门诊治疗患者924例，占97.3%(924/950)，门诊并住院治疗患者26例，占2.7%(26/950)。见表2。

表2 调查对象临床情况

2.3 直接医疗费用 920例治愈的肺结核患者中直接医疗总费用为(5 546.16±2 758.72)元，就诊次数为(27.92±9.68)次。确诊前直接医疗费用为(809.20±352.59)元，占总费用15.58%。治疗期间直接医疗费用为(4 385.82±1 787.97)元，占总费用84.42%。治愈肺结核患者中门诊并住院治疗26例，其中因结核病住院患者21例，住院医疗费用为(11 988.88±2 165.65)元。

2.4 不同类型肺结核患者直接医疗费用比较

2.4.1 按治疗史及病原学检查结果分组 初治病原学阳性肺结核患者直接医疗费用为(6 181.87±2 666.52)元，初治病原学阴性肺结核患者直接医疗费用为(4 821.45±2 451.14)元，复治肺结核患者直接医疗费用为(8 340.88±2 958.62)元。

2.4.2 按不同类型分组比较 经两独立样本Wilcoxon秩和检验进行分析，结果显示，无论是门诊确诊前还是治疗期间直接医疗费用，均有复治者高于初治者(P<0.001)，病原学阳性者高于病原学阴性者(P<0.05)，本地户籍者与外地户籍者均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 不同类型肺结核患者直接医疗费用比较 M(P25,P75)元

2.5 费用构成分析 920例治愈肺结核患者中挂号费/诊金费用为(168.83±92.97)元，占总费用3.24%；检查费为(2 548.80±949.07)元，占总费用49.06%；药品费用为(2 477.42±1 335.23)元，占总费用47.70%。

2.6 支付方式分析 主要包括自费、医保(含公费医疗)、政府减免项目及其他，其中自费比例最高，占61.01%，其次为医保(含公费医疗)费用占27.83%，政府减免项目费用占10.38%，其他占0.78%。

3 讨论

作为一种与贫穷相关的疾病，肺结核患者经济负担问题一直备受社会关注。贫穷不仅会增加结核病发病风险，因病导致的身体素质下降、劳动能力下降更会加剧患者家庭的贫穷程度。按照就诊流程，肺结核患者的直接医疗费用包括确诊前(即从出现症状到确诊)、确诊后治疗两个阶段。正确诊断是疾病治疗的前提，确诊前直接医疗费用主要由鉴别诊断检查及相应治疗而产生。1997年世界银行项目、卫生部项目和非项目区初治患者确诊前例均医疗费用分别为250元、350元和660元[8]。林勇明等[9]报道福建省农村肺结核患者确诊前直接医疗费用中位数为110～1 000元不等。于小红等[10]报道辽宁、福建、新疆、河南、山东等省份涂阴患者确诊前例均直接医疗费用为1 438元。贾环等[11]报道上海市肺结核患者确诊前直接医疗费用为2 728.8元。本研究结果显示：广州市肺结核患者确诊前门诊直接医疗费用为809.20元，占总费用15.58%，略低于其他省市，提示本市肺结核患者确诊前门诊直接医疗费用并未因经济水平、医疗条件较好而有所提升。由于部分肺结核患者通过转诊方式(占56.6%)到各区结核病防治机构，本研究未纳入统计患者转诊前的直接医疗费用。

人口流动、耐药结核病及结核病并发艾滋病仍然是结核病防治的三大难题。广州市是广东省省会，是粤港澳大湾区、泛珠江三角洲经济区的核心城市以及一带一路的枢纽城市，城市人群构成复杂，流动性大，劳动强度大，结核病防控难度较大。本研究结果表明，广州市肺结核患者直接医疗总费用为5 546.16元，其中治疗期间费用为4 385.82元，占总费用84.42%，低于上海市肺结核患者例均直接医疗费用8 792.4元[11]，高于山东省、浙江省、湖南省、深圳市、江苏省、四川省等省市水平，分别为4 940.16元、3 020元、1 267.3元、2 711.08元、1 609.0元、1 761.0元[12-16]。直接医疗费用构成主要为检查费和药品费，包括辅助检查及辅助治疗。杨林等[16]报道江苏省肺结核患者的自付费用主要为检查费用，四川省的肺结核患者的自付费用主要以药物费用为主。姚晶等[17]报道肺结核患者非减免部分的相关检查及药物费用均较高，治疗全程辅助用药费用负担较重。本研究结果显示检查费和药品费分别占总费用49.06%和47.70%，与相关报道基本一致。肺结核患者确诊前及治疗过程中，除接受基本抗结核药物和检查外，部分患者需要进行保肝药等辅助治疗、痰结核分枝杆菌分子生物学检测、胸部CT、支气管镜等检查，该部分费用不属于政府减免项目范围，导致医疗费用有所增加。

广州市从1992—2001年实施世界银行贷款结核病控制项目，2002年开始逐步建立和完善广州市结核病控制项目，实施结核病减免政策，提高了对流动人口、耐多药结核病患者减免力度。各辖区稳步推行疾控机构、定点医疗机构、基层医疗卫生机构“防、治、管 ”三位一体的结核病防治体系。本研究结果显示：无论是门诊确诊前还是治疗期间直接医疗费用，本地户籍与外地户籍均差异无统计学意义(P>0.05)，提示患者在结核病防治机构诊治过程中不存在户籍的差异性。广州市于2016年将耐多药肺结核纳入医保门诊特定病种，2018年将活动性肺结核也纳入医保门诊特定病种。2017年修订了《广州市结核病经费管理办法》，进一步加大政府减免项目及费用。本研究追踪研究时间较长，期间经历了一系列政策性医疗费用调整。研究结果显示，广州市肺结核患者直接医疗费用中自费比例最高，占61.01%，医保(含公费医疗)及政府减免费用占38.99%，提示患者医疗负担仍较重，尤其复治肺结核患者直接医疗费用高于初治者，病原学阳性者高于病原学阴性者。由于目前政府减免政策尚未能结合患者的实际治疗情况进行减免，建议根据不同类型患者适当扩大结核病减免项目范围。

《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》指出：不断完善保障政策。做好基本医疗保险与公共卫生的衔接，积极探索按病种付费等支付方式改革，推行规范化诊疗，加强临床路径管理，降低群众疾病负担[18]。本研究采用前瞻性追踪研究方法，在广州市全部结核病防治机构对肺结核患者门诊直接医疗费用及构成进行追踪研究，实施范围较广，调查内容较全面，追踪时间较长，失访率控制较好(低于10%)，同时分别对确诊前及治疗期间的医疗费用进行分析，能够较客观、准确反映广州市肺结核患者直接医疗费用情况，可为政府制定和完善结核病医疗保障政策提供循证依据。经济负担测量指标包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担。本研究主要针对肺结核患者直接医疗费用，未能对结核病疾病负担进行全面评估，今后仍需要对间接经济负担、无形经济负担开展研究，并对政府调整医疗保障政策后患者医疗负担的变化情况进行深入探讨。