吴碧彤， 谭守勇， 胡锦兴， 林兆原， 蔡智群， 覃红娟， 蔡杏珊

呼吸疾病国家重点实验室、广州市胸科医院 1结核内科， 2肺研室， 3检验科(广东广州 510095)

在临床工作中胸腔积液是一种较为常见的症状，常常是很多疾病的首发表现，导致胸腔积液的病因很多，在我国以肺结核、肺炎和肿瘤3种原因最为多见[1]。胸腔积液良恶性的准确判断对治疗手段的选择十分重要，特别是恶性积液患者，如果延误诊断将意味着生存时间的减少及生活质量的降低。传统胸腔积液良、恶性的鉴别手段有限，目前胸膜活检和脱落细胞学分析是良恶性判断的金标准，然而敏感度只有35%～60%，开胸活检及胸腔镜检查可有效提高检出率，但因各种并发症的发生及住院时间的延迟而限制了开展[2-3]。因此，学者们一直在寻找敏感度和特异度高的非侵入手段。中性粒细胞和淋巴细胞比值(NLR)作为新型的血常规衍生炎症标志物已被广泛用于各种疾病的治疗，已有研究证实外周血NLR测定是恶性胸腔积液诊断的敏感指标,具有较高的特异性,对恶性胸腔积液的诊断有一定的临床价值[4]，在胸腔积液中可对中性粒细胞(Neu)和淋巴细胞(Lym)进行计数，因此本研究尝试进一步分析胸腔积液NLR及血小板与淋巴细胞比值(PLR)，分析其与外周血NLR在积液性质鉴别及耐药判断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2018年1月至2019年6月诊治的135例胸腔积液患者作为研究对象，采用随机数字表法在明确恶性胸腔积液、类肺炎胸腔积液、结核胸腔积液诊断的患者中随机各选择45例。恶性胸腔积液组男24例，女21例，年龄(56.81±9.12)岁，类肺炎胸腔积液组男25例，女20例，年龄(55.89±10.05)岁，恶性胸腔积液组男23例，女22例，年龄(56.06±9.63)岁，各组基线资料比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

排除标准：(1)患有高血压、冠心病、败血症、肾病、甲状腺功能低下或亢进、糖尿病、肝病、血液病、过敏；(2)6个月内有手术史；(3)4个月内有输血、献血史；(4)妊娠、长期吸烟、喝酒者。

1.2 胸腔积液性质判断 肺炎胸腔积液[5]：(1)单纯性类肺炎性胸腔积液(符合以下全部条件)：pH>7.2，乳酸脱氢酶(LDH)<血清正常上限3倍，胸腔积液透明，胸腔积液葡萄糖>2.2 mmol/L，胸腔积液涂片病原学培养或革兰染色阴性。(2)复杂性类肺炎性胸腔积液(符合以下任一条件)：pH<7.2，LDH>血清正常上限3倍，胸腔积液混浊，胸腔积液葡萄糖<2.2 mmol/L，胸腔积液涂片革兰染色或病原学培养阳性。

结核性胸腔积液[6]：(符合以下任一条件)：(1)胸膜活检示干酪样坏死肿或结核性肉芽并见抗酸杆菌(阳性率非常低)。(2)胸膜活检示干酪样坏死或炎性肉芽肿，临床及影像学上提示抗结核治疗效果好，但未见抗酸杆菌。

恶性胸腔积液：胸腔积液脱落细胞学检查中发现恶性肿瘤细胞诊断为恶性胸腔积液。

1.3 耐药分析 结核分枝杆菌标准菌株H37Rv及4种抗结核药物(SIGMA)纯品，由中国疾病预防控制中心提供。分离45例结核性胸膜炎患者痰中的结核分枝杆菌，采用IUATLD/WHO推荐的L-J培养基，酸性为3%，分离结核分枝杆菌进行培养，随后采用比例法对乙胺丁醇(EMB)、链霉素(SM)、利福平(RFP)、异烟肼(INH)4种抗结核药物进行药敏试验。4种抗结核药在培养基浓度为：RFP 40.0 μg/mL，INH 0.2 μg/mL，SM 4.0 μg /mL及EMB 2.0 μg /mL，37℃恒温培养4周后观察结果，4种结核药中存在1种或以上耐药，定义为耐药组(n=20)，无耐药情况为非耐药组(n=25)。

1.4 胸腔积液NLR、PLR 在B超定位下引导穿刺，常规消毒、铺巾、局部麻醉，沿肋骨上缘用胸腔穿刺针抽取胸液10 mL于中号试管中，不需抗凝，立即送检。按文献[7]方法进行常规检查。根据胸液常规结果读取Neu及Lym计数，NLR=Neu/Lym,PLR=PLT/Lym。

1.5 外周血NLR、PLR 患者在抽取胸腔积液的同时抽取外周血进行血常规检测，根据血常规结果读取Neu及Lym计数，NLR=Neu/Lym,PLR=PLT/Lym。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用独立样本t检验。绘制采用受试者工作特征(ROC)曲线，并计算外周血NLR、胸腔积液NLR在判断良恶性中的ROC曲线下面积(AUC)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外周血部分成分计数、NLR及PLR比较 外周血Neu、NLR、Lym及PLR在恶性、肺炎性与结核性胸腔积液组间差异有统计学意义(P<0.05)。其中结核性胸腔积液组外周血NLR明显低于恶性胸腔积液组和类肺炎胸腔积液组(P<0.05)。见表1。

表1 外周血部分成分计数、NLR及PLR比较

2.2 胸腔积液部分血成分计数及NLR比较 胸腔积液Neu、WBC、NLR在恶性、类肺炎性与结核性间呈递减趋势，Lym呈递增趋势(P<0.05)，其中恶性胸腔积液组NLR明显高于类肺炎胸腔积液组和结核胸腔积液组，而后者同时也明显低于类肺炎胸腔积液组(P<0.05)。见表2。

表2 胸腔积液部分成分计数及NLR比较

2.3 外周血NLR、PLR及胸腔积液NLR对积液良恶性诊断效能 在判断良(结核与肺炎)恶性中，胸腔积液NLR、外周血NLR、外周血PLR的AUC依次为0.897、0.768、0.702，见表3。

表3 外周血NLR、PLR及胸腔积液NLR对积液良恶性诊断效能分析

2.4 耐药组与非耐药组外周血部分成分计数、NLR及PLR比较 耐药组血常规PLT及PLR水平明显低于非耐药组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 耐药组与非耐药组外周血部分成分计数、NLR及PLR比较

2.5 耐药组与非耐药组胸腔积液部分成分计数及NLR比较 耐药组胸腔积液Neu及NLR水平明显高于非耐药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 耐药组与非耐药组胸腔积液部分成分计数及NLR比较

3 讨论

恶性胸腔积液是常见的肿瘤晚期患者的常见并发症，多由乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤累及胸膜所引起[8-9]。目前诊断的金标准还是脱落细胞学和胸膜组织活检。当前临床对恶性胸腔积液的鉴别诊断方法大多为有创或价格较为昂贵，仍缺乏有效且操作简易的监测手段。

健康体检人群的NLR参考范围约为0.9～3.0，其数值的大小受众多因素影响，但与年龄、性别并不相关，与白细胞计数亦未见显著相关。Ietomi[10]首次发现NLR与癌症患者预后相关。但因缺乏理论基础，具体机制不明，所以一直并未受到重视。近年来，大量的研究发现NLR可以用于各种疾病的诊断及病情分析，其临床价值又开始备受重视。目前NLR在癌症、感染性疾病、冠心病等疾病中研究最多，常被用于相关疾病的预后分析[11-12]。近年有研究发现NLR在急危重症、菌血症中同样有着较大的临床应用前景。研究发现NLR>7的菌血症的患者有着更高的死亡风险，NLR可考虑用于菌血症的独立标记[13]。de Jager等[14]也发现证实NLR可以预测菌血症，效能优于CRP、WBC等常规实验室指标。Akilli等[15]对脓毒症、呼吸机相关肺炎及多器官功能障碍等危重病患者进行的分析，探讨患者住院期间的病死率，并随访记录了6个月内病死率，发现NLR是影响危重症预后的独立危险因素。因为NLR与炎症相关疾病如肿瘤、感染及各种慢性疾病关系密切，因此本研究尝试将其作为研究对象，用于胸腔积液的良恶性判断。结果显示，外周血和胸腔积液NLR在恶性、肺炎性与结核性胸腔积液间差异有统计学意义(P<0.05)，其中结核胸腔积液组外周血NLR明显低于恶性胸腔积液组和类肺炎胸腔积液组(P<0.05)，证明无论是外周血还是积液的NLR均与积液良恶性密切相关。

有研究分析了外周血NLR在胸腔积液良恶性判断中的临床价值。结果显示恶性胸腔积液组的NLR明显高于良性胸腔积液组，差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析，NLR值的最佳阈值为2.14，AUC为0.77，敏感度为76.8%，特异度为86.7%[4]。本研究外周血NLR的AUC为0.768与该研究接近，而进一步分析的胸腔积液NLR的AUC为0.897，提示后者在良恶性的诊断效能较外周血NLR更高。本研究结果显示，耐药组与非耐药组间NLR未见差异(P>0.05)，PLR则存在差异(P<0.05)，而胸腔积液NLR耐药组与非耐药组间则存在差异(P<0.05)，具体机制需要进一步探讨。

综上所述，胸腔积液的原因较多，常见的包括结核、炎症及肿瘤，本研究结果显示外周血及胸腔积液NLR对良恶性判断有着较高的诊断效能，且与耐药的发生关系密切，并在基层医院均可开展，具有较大的临床推广潜力。