林媛, 谭守勇, 蔡琼娣, 沈惠兰, 彭德虎, 谭小梅, 梁雯丽, 刘玉群

呼吸疾病国家重点实验室、广州市胸科医院结核内科(广东广州 510095)

2020年全球结核病报告显示，2019年全球新发结核病患者约1 000万，发病率130/10万；全球约1/4人口存在结核潜伏感染，结核病是全球十大死因之一。中国新发结核病患者83.3万，位居全球第三[1]。营养不良是影响结核病的关键决定因素之一，预计新冠大流行的经济影响会使其恶化。模型研究表明，2020—2025年间每年新发结核病人数可能增加100万[2]。营养不良与结核病的发生发展互为因果、互相促进[3]。目前大多数学者认为以体质指数(body massindex，BMI)<18.5 kg/m2作为营养不良的其中一种分组[4-5]。基于电阻抗技术的人体成分分析具有操作简便，设备实惠等优势，被广泛用于在人体整体营养持续监测中。有研究显示血清尿酸水平、24 h尿蛋白与体脂率呈正相关，与身体水成分、肌肉量呈负相关[6]；2014年欧洲呼吸病学会提出根据人体成分分析和BIM制定慢性阻塞性肺疾病(COPD)代谢表型，根据表型来进行营养干预和临床试验设定[7]。而体成分分析在结核病患者上的特点及应用暂未见研究报道。本研究旨在通过分析人体成分在肺结核并营养不良患者中的特点，为今后人体成分检测常规用于临床营养支持治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2019年1—3月期间广州市胸科医院结核病区收治的100例肺结核患者进行人体成分测定。肺结核诊断标准：根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断WS 288—2017》[8]。100例病例组患者中男77例，女23例，男女比约为3∶1；年龄16～83岁，平均(43.31±17.62)岁。根据BMI分为营养不良组(BMI<18.5 kg/m2)和非营养不良组(BMI≥18.5 kg/m2)。两组对象的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。经伦理委员会讨论，所有患者均签署知情同意书。

表1 营养不良组与非营养不良组间一般情况的比较

纳入标准：(1)确诊肺结核患者;(2)未进行肠外营养支持治疗者。

排除标准：(1)合并有恶性肿瘤、糖尿病、肝肾功能不全、炎症性肠病等其他系统营养消耗性疾病患者；(2)因精神或者智力因素无法正确理解和阅读者；(3)无法站立，卧床不起，或伴有严重水肿影响测量者；(4)合并有浆膜腔积液患者；(5)肢体残疾、孕妇、安装心脏起搏器等植入体者。

1.2 方法 对研究对象在开展输液治疗前使用体成分分析仪进行人体成分测定，并同时进行血清胆固醇、三酰甘油、白蛋白等的测定及完善胸部CT检查，收集数据，进行统计学分析。

人体成分的测定：(1)方法：使用清华同方人体成分分析仪(型号BCA)进行测定。测试者于清晨空腹基础状态进行测定3次，每次结果相差小于5%，取数据平均值。(2)主要指标：记录患者身高、体重、体脂肪量(体内脂肪的总含量)、体脂百分比(脂肪占总体重的百分比值)、肌肉量(包括平滑肌、心肌和骨骼肌)、蛋白质(体内蛋白质的总含量)、身体水分(包括细胞内液和细胞外液)、BMI等数据。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。组间分析，服从正态分布以均数正负标准差表示，并以t检验进行组间比较，否则以中位数(四分位数)表示，并以秩和检验进行组间比较，验证体成分中的蛋白质、体脂肪重量、体脂肪率、体质指数等结果与血清总蛋白、血脂测定的相关一致性，服从双变量正态分布，则计算Pearson相关系数，否则计算Spearman相关系数。

2 结果

2.1 两组影像学特征比较 营养不良组中，肺部病灶范围≥5个肺野25例(62.50%)，明显高于非营养不良组18例(30.00%)；肺部病灶范围≥5个肺野相对肺部病灶范围≤2个肺野发生营养不良的风险增加。营养不良组中，肺部出现空洞者24例(60.00%)，而在非营养不良组中仅15例(25.00%)，差异有统计学意义(2=12.358,P=0.000)。在空洞存在的数目、直径上两组患者差异有统计学意义(t=-5.563,P<0.05;t=-2.700,P<0.05),见表2。

表2 两组影像学特征比较

2.2 人体成分分析结果 肺结核合并营养不良发生率40%(40/100)，营养不良组BMI均值16.51 kg/m2，血清白蛋白均值35.41 g/L。两组患者在体成分测定中的身体水成分、蛋白质、肌肉量、体脂肪重量、体脂肪率之间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 营养不良组与非营养不良组间人体成分分析

2.3 人体成分与血生化指标间的相关性分析 两组患者在血清白蛋白、三酰甘油、总胆固醇差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。人体成分分析中的体脂肪重量及BMI与血清三酰甘油、总胆固醇之间r值分别为0.238、0.258及0.350、0.377，差异有统计学意义(均P<0.05)，存在线性相关。而体成分蛋白质与血清白蛋白之间(r值为0.020)，无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 两组患者生化指标比较

表5 生化指标与人体成分指标之间的相关性

3 讨论

营养不良分为蛋白质-能量营养不良、蛋白质营养不良和混合性营养不良，肺结核以蛋白质-能量营养不良为主(58.8%)[9]。本研究结果显示肺结核合并营养不良发生率40%，营养不良组BMI均值16.51 kg/m2，白蛋白均值35.41 g/L，结核病患者营养不良以能量不足为主。与目前肺结核营养筛查常用的NRS2002方法得出的结果[10]相符。本研究显示，营养不良组血清白蛋白的均值虽处于正常范围，但较非营养不良组下降；而人体成分测定中的蛋白质量在营养不良组明显低于非营养不良组。对血清白蛋白与体成分蛋白质量行相关性分析显示无相关。考虑原因如下：(1)体成分分析测量的是体内现时的蛋白质质量，而血清白蛋白存在15～19 d的半衰期[11-12]。(2)机体循环血量下降导致白蛋白较正常值浓缩性增高。(3)炎症因子等影响白蛋白。于是我们这里试提出，使用人体成分分析测定蛋白质量具有更高的时效性及准确性。

营养不良组体成分中水分、肌肉量、体脂肪重量亦较非营养不良组下降。肌肉量下降会导致呼吸肌、膈肌萎缩，功能减退，引起氧分压下降、二氧化碳升高，加重呼吸衰竭，影响肺功能，患者常觉疲惫不堪。研究表明，COPD患者去脂体重(FFM)、肌肉量下降，与COPD严重程度正相关[13]；增强营养，有助于骨骼肌代谢，改善预后[14]。体脂肪减少考虑与结核菌摄取人体的蛋白质用于其自身代谢，并不断产生毒素，引起机体分解代谢增加、脂肪减少有关，临床表现上出现低热、盗汗症状。据报道，活动性肺结核患者体内静息代谢率增加约14%[15]。本研究营养不良组肺影像病变范围≥5个肺野占62.5%，存在空洞改变占60%,与非营养不良组比较，两组患者在影像学病变范围、是否存在空洞、空洞的数目和大小改变上差异均有统计学意义。考虑与合并营养不良时，机体对病灶的修复和纤维化能力下降，并处于急性炎症期，蛋白质分解增强有关。肺病灶广泛、出现空洞是患者BMI下降、出现营养不良的高危因素。章志俊等[16]研究显示，在耐多药肺结核并营养不良的患者中，BMI与空洞形成呈正相关，与发生肺部感染次数之间呈负相关，与本研究结论一致。2019年版中国耐多药结核病治疗专家共识里指出[17]，营养支持更应注意预防营养不良的发生和发展，体现了早期营养干预治疗的重要性。

总的来说，肺结核并营养不良患者其身体水成分、蛋白质、肌肉量、体脂肪重量等均出现下降，肺部病变广泛及空洞较多。人体成分分析具有操作简单、无创、经济、快捷、可信度高等优点，可帮助我们对患者营养状态进行初步筛查，判断是否存在蛋白质缺乏、肌肉减少、体脂肪的情况等，受炎症因子、主观原因等因素影响小。对肺结核患者进行动态体成分监测，可及时了解机体脂肪组织及去脂肪组织的分布情况，指导临床医生为患者修定营养治疗方案，指导改变生活方式，有较大的推广应用价值。