吴春燕 钟唐力 陈正国 郭仲杰 周莉 赵玲 杨伟

(绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000)

凶险型前置胎盘指曾经接受过剖宫产的女性再次妊娠时出现胎盘前置，且胎盘的附着点又恰好是子宫瘢痕的部位[1-2]。随着剖宫产、人工流产和其他宫腔内手术不断增多，胎盘植入的发生率呈逐渐上升趋势，已成为孕产妇死亡的重要原因之一[3-4]。临床工作中主张使用早期产前诊断的方法对凶险型前置胎盘进行诊断，以降低孕产妇以及胎儿死亡率[5]。超声以及核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)均为实际工作中常用的产前影像学诊断方法，但两种方法在诊断结果以及准确性方面尚存在一定争议[6]。超声检查属于较为传统的凶险型胎盘前置检查方法，具有操作简便、可重复使用及价格低等优势，但该检查由于敏感性较低，使其在临床应用上受到限制性[7]。而MRI的技术具有无创伤、安全、分辨功能强等优势，特别对子宫-胎盘交界面、胎盘与肌层、宫旁组织及邻近盆腔器官有明显优势[8]。但价格昂贵、使用的范围还不够广泛，相关的报道数量也不多。本研究旨在分析MRI联合超声诊断凶险型前置胎盘的临床使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月～2020年3月我院接诊的97例疑似凶险型前置胎盘患者的资料进行回顾性分析。患者均为女性，平均(27.63±3.23)岁，入院时平均孕周为(32.21±2.05)周，平均接受剖宫产(1.53±0.46)次，手术切口均为子宫下段横向切口，为单胎妊娠。本研究获得医院伦理委员会审核并通过。

1.2 纳入标准 纳入患者：①具有剖宫产病史，本次最终由手术诊断为凶险型前置胎盘。②具有完整产前B超以及MRI检查结果资料。③在我院完成分娩。

1.3 排除标准 排除标准：①本次为多胎妊娠。②临床资料缺失。

1.4 研究方法 依据纳入与排除标准，搜索患者信息并记录，主要包括超声检查结果、MRI检查结果、最终确诊结果、妊娠结局、分娩方式等。

B超检查：Resona 7彩色多普勒超声诊断仪(迈瑞公司)对孕妇进行腹部超声检查，检查频率为3.5～5.5 MHz，孕妇呈仰卧位，膀胱适度充盈，对胎盘边缘，基底部血流情况以及厚度等进行常规检查。

MRI检查：Magnetom Skyra 3.0 T核磁共振扫描仪(德国西门子公司)对孕妇腹部进行检查，要求孕妇呈仰卧位，扫描厚度为7 mm，回波时间为3.6 ms，扫描重复时间为7.2 ms，利用所获得数据分析子宫肌层信号以及胎盘的情况。

1.5 诊断标准 确诊标准[9]：使用产后病理学检查结合患者临床表现的方法，孕妇分娩表现为胎盘徒手剥离困难，剥离后子宫收缩良好，但是子宫出血无法控制，全子宫或者子宫部分切除标本的病理切片显示，子宫平滑肌内出现胎盘绒毛组织。

B超检查诊断标准[10]：①胎盘陷窝血流呈旋涡状改变，子宫旁的血管充盈。②子宫肌层弓状动脉血流显示紊乱。③子宫前壁胎盘附着处浆膜层和膀胱交界处的血流紊乱。以上3条中至少出现2条即诊断为凶险型前置胎盘。

MRI检查诊断标准[11]：①子宫肌层和胎盘的交界毛糙。②胎盘内部的信号不均匀或者胎盘内出现低信号带。③胎盘出现不同程度的增厚。④胎盘出现驼峰样改变或出现局部的凸起。⑤胎盘内出现异常扩张迂曲的流空血管。⑥胎盘信号侵入到子宫肌层或者直接侵犯到膀胱或盆腔内其他器官。以上6条中至少出现2条即诊断为凶险型前置胎盘。

1.6 凶险型前置胎盘影像学检查成像效应分析 检查费用参考《绵阳市各级医疗卫生机构收费标准》。每部位MRI平扫920元，每部位增强扫描440元。彩色多普勒超声检查160元。MRI、超声检查正确检出费用，见表1。

表1 凶险型前置胎盘影像学检查成像效应分析

2 结果

2.1 超声、MRI及超声+MRI三种诊断方法的诊断价值 97例孕妇中，最终共74例确诊为凶险型前置胎盘。超声诊断凶险型前置胎盘的灵敏度与MRI检查比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但超声+MRI联合诊断方法的灵敏度高于单独的超声、MRI检查(2=8.041、5.049，P=0.005、0.025)。三种诊断方法的特异度、准确度数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 超声、MRI、超声+MRI三种诊断方法的诊断价值[n(×10-2)]

2.2 所有孕妇的妊娠结局和手术方式 孕妇均采用剖宫产的分娩方式，择期剖宫产40例，占41.24%，紧急剖宫产57例，占58.76%。确诊74例凶险性前置胎盘患者中62例选择先行经皮双侧子宫动脉置管及造影栓塞术后行剖宫产，占86.48%，其中只有2例患者行子宫全切，占3.23%，其余均手术顺利。

2.3 凶险性前置胎盘的超声及MRI表现 凶险性前置胎盘超声可见胎盘后低回声消失，胎盘下肌层局部变菲薄甚至消失；胎盘实质内可见血窦形成；可见大小不等、形态不一的无回声暗区；宫旁血管扩张形成超声可见丰富的血流信号，呈“漩涡状”，见图1A～B; 胎盘组织浸润累及膀胱壁，表现为子宫相邻的膀胱浆膜层消失，子宫弓状动脉血流紊乱，见图1C。

MRI检查可见子宫胎盘界面低信号消失，子宫下段肿胀变性，T2WI显示胎盘信号不均匀、胎盘内出现低信号带，胎盘增厚、血管增多，肌层内见多发流空信号影，见图2A～C; 部分可见胎盘与子宫肌层交界不清，膀胱突起，见图2D。

图1 凶险性前置胎盘的彩色多普勒超声表现

图2 凶险性前置胎盘的MRI表现

3 讨论

凶险型前置胎盘常合并胎盘植入，剖宫产或者其他原因会导致子宫出现瘢痕的遗留，而子宫的正常部位同瘢痕处的肌层分布之间存在一定的差异，导致再次妊娠时，胎盘容易附着在子宫的瘢痕部位，显著提升了蜕膜发育不良以及胎盘植入的发病率[12-14]。流行病学调查结果显示，在怀孕24～30周诊断胎盘的附着位置较为理想，但是仍然无法对胎盘的植入情况完成精确的判定[15]。

本研究表明，仅使用彩超或者仅使用MRI检查，无论是诊断的灵敏度、特异度以及准确度方面，都有一定局限性，两者联合可明显提高诊断率。两种诊断方式均出现了一定的误诊率和漏诊率。一般彩超能够对胎盘的血流情况，胎盘后间隙和血窦的状况进行探查，该种方法有操作简单、方便，无创伤，价格低廉等十分明显的优势[16-17]。但是胎盘绒毛侵入、肠腔气体、膀胱充盈、血管大小、流速、操作医师的水平等情况使部分患者 出现误诊或漏诊[18]，并且容易因胎盘的陷窝形成而诊断为黏连或胎盘植入，前置胎盘不合并胎盘植入，也会形成陷窝。MRI检查结果的灵敏度以及特异度略高于超声检查，主要优势是软组织和空间分辨率高，成像的视野广，没有电离辐射，所获得图像不会受到母体体型，肠腔及膀胱充盈程度以及羊水量的影响等，MRI对胎儿、胎盘、子宫肌层及胎盘与膀胱或盆腔其他组织之间的关系显示更为准确，尤其对低位胎盘前壁或中央型前置胎盘以前壁为主的胎盘植入[19]。但也同样出现了误诊或漏诊，原因可能是黏连性胎盘在MRI结果的表现主要是局部的子宫肌层较薄，胎盘与肌层的分界不是很清晰，胎盘以下的低信号带有中断现象，而且随着妊娠孕周的增加，子宫肌层也会逐渐变薄，特别到了孕晚期，粘连性胎盘和前置胎盘的MRI结果分辨更加困难[20-21]。因此，推荐采用两种检查方法联合的诊断策略，融合两种诊断方法的优势，提升诊断的灵敏度以及准确度。

4 结论

彩超或者MRI进行凶险型前置胎盘的诊断均具有比较理想的灵敏度、特异度、准确度，但两种方法联合使用，可以进一步提高诊断准确率，辅助临床医师合理选择手术方式，安排手术路径，降低手术风险。确诊为凶险性前置胎盘大部分患者可术前常规选择先行经皮双侧子宫动脉置管及造影栓塞术后行剖宫产，避免术中术后发生大出血、子宫破裂等严重后果，确保新生儿具有较高的Apgar 评分，进而改善妊娠的结局。