冯梦娟 何敏 杨太珠 徐莲

(1.四川大学华西第二医院超声科，四川 成都 610041；2.成都市第一人民医院超声科，四川 成都 610041)

盆腔炎性疾病(Pelvic Inflammatory Disease，PID)是育龄期妇女的常见疾病[1]，对PID治疗不当将引起输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿(Tubo-Ovarian Abscess, TOA))等严重并发症，导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等严重后遗症，已成为不孕症的首要原因[2]。Zhao等[3]报道，山西省4540例不孕的妇女中，PID的发病率为42.4%。因此，PID的早期诊断，精准治疗对于保护妇女生育功能，改善身心健康极为重要。本研究回顾性分析成都市第一人民医院经手术病理证实为附件脓肿-化脓性输卵管炎的患者，总结分析其临床特点、声像图特征、超声漏误诊原因及鉴别诊断，以期提高超声诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2020年05月在成都市第一人民医院经手术诊断为附件脓肿并经病理结果证实为化脓性输卵管炎的104例患者为研究对象。年龄24～75岁，平均45.9岁；生育期82例，绝经期22例。本研究经医院伦理委员会批准(伦理号：2020wz第006号)，所有患者在检查过程中均进行知情告知。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 经阴道超声检查采用GE LOGIQ S8、Mindray Resona7、SAMSUNG A35、SAMSUNG V20、SIEMENS OXANA2等彩色超声诊断仪，阴道探头频率4～9 MHz。

1.2.2 检查方法 检查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，连续动态扫查子宫、卵巢及输卵管走行区结构，观察子宫大小及形态，宫内膜情况；双侧卵巢大小及卵泡数目；双侧附件区有无包块及包块大小、边界、内部回声、有无分隔、与周围组织关系；有无盆腔积液及积液透声情况及病灶血流情况等。

2 结果

2.1 临床表现及实验室检查 104例患者中，经手术证实56例为双侧发病，48例为单侧发病，共计160个病灶。其中95个病灶为输卵管脓肿，65个病灶为TOA。

104例患者中，93例出现不同程度的下腹部疼痛，其中37例因剧烈腹痛而急诊就诊；42例伴有发热，最高体温39.6℃；2例伴化脓性阑尾炎。其余11例无特殊临床症状，为常规妇科超声检查发现附件声像图异常。实验室检查：92例(88.5%)出现血清C反应蛋白(CRP)水平的升高；76例(73%)出现血清中性粒细胞百分比率(NEUT%)的升高；48例(46.2%)出现血清白细胞水平升高；46例(44.2%)出现血清CA125水平不同程度的升高37.57～453.6 U/mL。

2.2 超声表现 术前超声正确诊断86例，超声诊断符合率82.7%，误诊10例(9.6%)，漏诊8例(7.7%)。104例患者术前超声诊断及手术病理结果对照见表1。160个病灶的声像图特征大致可分为3种类型。

表1 104例患者附件脓肿术前超声诊断情况(n)

2.2.1 囊性病灶 79个囊性病灶，根据其形态特征及其内部有无分隔分为两型。其中一型67个，超声主要表现为子宫一侧或两侧自宫角发出的“弯曲管样”、“腊肠样”囊性暗区，多数边界清晰，内部透声差，可见细密点状回声，并见条状不完全分隔。隔膜上可见点状或条状血流信号，见图1A。另一型12个，超声主要表现为圆形或类圆形囊性占位，边界清晰，内无分隔，透声差，可见细密点状回声。囊壁及囊内无血流信号，见图1B。

图1 附件区囊性病灶

2.2.2 囊实混合回声性病灶 52个囊实混合回声性病灶，超声表现为附件区不均匀囊实混合回声包块，囊性部分内壁较厚，可见分隔，实性部分边界不清，形态不规则，实性成分内可见丰富血流信号，见图2。

2.2.3 实性病灶 29个实性病灶，超声表现为附件区低回声或稍强回声软组织肿块影，团块形态不规则，边界不清或清晰，内部无囊性暗区回声，肿块内可见丰富血流信号，见图3。

2.3 误诊及漏诊患者超声表现 10例误诊病例中，误诊为宫内膜异位囊肿3例(图4)、盆腔包裹性积液2例、卵巢癌3例、黄体破裂1例、囊性畸胎瘤1例(图5)。8例漏诊病例均为双侧病灶，而超声仅发现较大的一侧病灶(病灶最大长径25 cm)，漏诊对侧相对较小的病灶(对侧病灶最大长径4 cm)。

图2 附件区囊实混合回声性病灶

图3 附件区实性回声病灶

图4 附件脓肿误诊为宫内膜异位囊肿

图5 附件脓肿误诊为囊性畸胎瘤

3 讨论

3.1 临床表现及声像图分析 输卵管脓肿、卵巢脓肿及TOA均是PID的严重后果，TOA共存于15%的PID患者中[4]。声像图上均表现为附件区异常团块回声。因为卵巢白膜可为卵巢提供良好的防御功能，卵巢单独发炎几率较小，单纯卵巢脓肿罕见。但发炎的输卵管伞端若与卵巢粘连则可形成卵巢周围炎[5], 形成TOA。严重的情况下，TOA会破裂导致败血症，增加死亡率，需要紧急手术干预[6]。因此，本研究主要探讨输卵管脓肿及TOA。

TOA主要是由下生殖道上行感染引起，也可以由复杂性憩室炎，克罗恩病和穿孔性阑尾炎直接扩散，血行或淋巴管浸润发展而来[7-8]。PID病史、长期使用宫内节育器、多性伴侣、生育年龄和免疫抑制是TOA的危险因素。TOA的大小、复杂的多囊性肿块图像、CRP水平和红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，Esr)是决定TOA是否需要手术治疗的有效指标[9]。附件脓肿患者具有复杂多样的临床表现。体格检查时，患者可能会在附件区域出现压痛，在体格检查中没有特殊症状和结论性体征可能会延误正确的诊断[10]。本组患者实验室检查虽有约半数患者(46/104，44.2%)出现CA125水平升高，但不具有特异性。绝大部分(93/104, 89.4%)盆腔脓肿患者出现不同程度的腹痛，还有超过40%患者(42/104, 40.4%)出现发热，甚至高热。绝大多数出现实验室检查血清CRP水平(92/104，88.5%)和血清NEUT%(76/104，73%)升高，具有比较典型的急性炎症临床特征。这些临床特征明显有别于多数妇科肿瘤早期缺乏特异性症状的特点，是进行诊断和鉴别诊断的重要依据。

有研究指出，在临床上怀疑患有急性输卵管炎的患者中，超声检出存在双侧附件包块时会使轻-重度输卵管炎诊断几率增加约五倍[11]。鉴于当前冠状病毒的挑战，最新ISUOG专家共识指出对于有急性疼痛的PID患者，应即刻行超声检查。PID或TOA的症状可能与SARS-CoV-2感染(如发热)有重叠，通过超声检出TOA可以指导诊断及治疗[12]。

本研究160个病灶中，95个病灶为输卵管脓肿，另65个病灶为TOA。根据术前超声表现与术后病理结果对照可见，输卵管脓肿的超声表现具有一定特征性，主要表现为子宫一侧或两侧自宫角发出的“弯曲管样”、“腊肠样”囊性暗区，与输卵管走行一致，相对容易识别。但TOA超声表现复杂多样，缺乏特异性[13]。声像图上，TOA可能会与出血性囊肿、宫内膜异位囊肿、卵巢良性或恶性肿瘤及胃肠道间质瘤相混淆[7，14]。要作出TOA的诊断，应将盆腔超声改变与临床发现(盆腔疼痛，阴道检查时宫颈或附件的压痛)、实验室检查结果相结合[9]。本研究中92例(88.5%)出现血清CRP水平的升高，术后一周复查血清CRP水平均有下降，这与附件肿瘤性病变患者血清学检查结果有区别。

输卵管脓肿与TOA相比，住院时间更短，预后更好[15]。将两者鉴别有助于临床治疗决策的判断。本研究发现输卵管脓肿超声主要表现为增粗的管样结构内充满点状脓样物质，而周边的卵巢形态可见，且卵巢大小多正常或轻微增大；而TOA超声多表现为形态不规则的实性或囊实性肿物，无法区分正常的卵巢与输卵管，两者没有明显的边界，与Kim等[15]的研究结果一致。正常附件结构的完全破坏并形成肿块是诊断TOA的一项敏感而特异的表现[16]。因此，检查过程中对于正常卵巢的识别有助于区分输卵管脓肿与TOA。

3.2 误诊及漏诊分析及鉴别诊断 本研究有1例误诊为黄体破裂，患者临床主要表现为突发剧烈腹痛，伴有大量盆腔积液。声像图表现为一侧附件混合回声包块，此患者的临床及超声表现与TOA极其相似，很难鉴别。详细询问既往有无PID病史、此次有无发热表现及阴道后穹隆穿刺有助于鉴别诊断[17]。

1例误诊为囊性畸胎瘤，患者无腹痛发热等病史，因常规妇科体检就诊。声像图表现为一侧附件伴囊性病灶，形态规则呈圆形，边界清晰，内可见密集点状强回声。与畸胎瘤肿物内粘稠的油脂物质浮游于液区中的声像图表现一致，易误诊。

本组有3例误诊为宫内膜异位囊肿。3例患者均有不同程度的痛经史。超声表现为双侧附件区类圆形囊性病灶，因病灶边缘可见少许正常卵巢组织回声，从而判断病变源于卵巢。因此当附件脓肿较大，炎症侵及卵巢，且超声表现与宫内膜异位囊肿相似时，两者鉴别困难，极易误诊。

3例误诊为卵巢癌的患者均为绝经期妇女，超声表现为一侧附件区囊实性肿物或实性回声病灶，与周围组织分界不清，实性成分可见丰富血流信号，并伴有CA-125的增高，超声表现与卵巢癌有重叠。脓液尚未充分液化并残存坏死组织，囊腔中存在实性回声时，难以准确鉴别附件脓肿和卵巢肿瘤[18]。由于附件脓肿多见于在生育期妇女, 未婚或绝经期女性较少发生, 当超声检查首次发现绝经期或未婚少女盆腔占位时, 通常首先考虑为肿瘤性病变。若盆腔包块出现乳头状凸起或多房分隔时，超声难以区分炎性包块与卵巢恶性肿瘤，如果同时并发血清 CA125 指标上升，则更难以鉴别[19]。另外, 虽然附件脓肿大多急性起病, 病程较短。但仍有小部分患者由于药物保守治疗不规范, 病程迁延, 临床表现不典型, 也容易导致误诊。

2例患者误诊为盆腔包裹性积液。1例声像图表现为子宫左后方无明显包膜感的囊性团块，内可见条状分隔。另1例表现为子宫后方边界清晰的不规则囊性团块，团块内可见絮状弱回声，将小的卵巢脓肿误认为正常卵巢，因此将子宫后方囊性团块误认为盆腔包裹性积液。

本研究中8例漏诊病例均因一侧附件区包块较大，平均直径大于10 cm，从而忽略了另一侧附件区病变。这提示在发现附件区一侧病变时，应当全面扫查，特别当患者肥胖、胀气、团块较大且位置较高时，应加用腹部低频探头观察盆、腹腔整体情况，了解其他脏器有无病变，腹腔有无积液等。

本文不足之处在于仅对附件脓肿的二维声像图特点、临床表现及实验室检查做了相应分析，未结合超声造影和弹性成像等技术分析其鉴别要点。一项Meta分析表明超声造影在诊断附件区肿物时具有较高的诊断效能[20]。但因本组患者大多数急诊就诊，未行超声造影检查。有文献指出，炎性病灶的超声造影与恶性肿瘤具有类似特点，即造影剂灌注早于子宫肌层、病灶增强水平高、强化不均匀[21]。

4 结论

本研究结果显示，虽然附件脓肿超声表现复杂多样，但仍具有一定的特征性，对于正常卵巢的识别有助于区分输卵管积脓和TOA。熟悉掌握附件脓肿声像图特征及鉴别诊断，结合患者临床特征、实验室检查将有助于提高临床诊断符合率。