黄睿臻 席超 刘菊华 朱锐 石纲 李小辉

(1．成都中医药大学附属医院心血管二科，四川 成都610072；2.成都中医药大学附属广安医院内一科，四川 广安638000；3.成都中医药大学，四川 成都 611130)

高血压是指在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg和或舒张压(DBP)≥90 mmHg，患者在60岁以上称为老年高血压[1]。目前中国成人高血压患病率为18.8%，并且呈逐年上升趋势[2]。长期高血压可导致冠心病、心力衰竭等靶器官损伤，早期识别高危人群，控制危险因素对降低心血管事件风险至关重要[3]。Framingham 评分(Framingham Risk Score，FRS)是临床常用的心血管风险评估模型，通过固醇等因素计算个体未来10年心血管事件风险，对筛选高危人群有较高的敏感性和特异性[4]。对于高血压，目前临床主要采用降压药物控制血压，辅以中药或中成药联合治疗。近有研究显示，维生素D可通过调节肾素-血管紧张素系统影响血压昼夜节律及血压控制[5]。而维生素D缺乏在国内非常常见，我国大约75%的中老年人存在维生素D缺乏[6]。有关血清维生素D水平对老年高血压患者心血管风险的影响，目前尚未见大量报道。因此，本研究以老年原发性高血压患者为研究对象，旨在分析血清维生素D水平与FRS及左心功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月成都中医药大学附属医院心内科门诊及住院部就诊的501例老年原发性高血压患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁。②符合中国高血压防治指南的高血压诊断标准或者已经确诊原发性高血压正在服用降压药物的老年患者。③患者配合度较高。④患者及家属知情，并与医院签署知情同意书。排除标准：①继发性高血压如肾性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等内分泌疾病引起的高血压。②合并瓣膜性心脏病、先天性心脏病、冠心病伴支架植入、外周血管病变伴支架植入、心功能Ⅲ级及以上患者。③肿瘤患者或严重肝肾功能不全者。④甲状旁腺功能亢进或减退、甲状腺功能亢进等影响骨代谢的疾病。⑤近3个月有使用糖皮质激素、降钙素、钙剂或维生素D等药物的患者。

1.2 资料收集及指标检测

1.2.1 基本临床资料的收集 包括年龄、身高、体重、高血压病程、DBP、SBP及吸烟史(现在或过去有吸烟史)。通过公式体重指数(Body Mass Index，BMI)=体重(kg)/(身髙)m2计算BMI。

1.2.2 血脂血糖水平测定 抽取患者入选当日的空腹静脉血，使用血脂检测仪检测胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平、甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL)及空腹血糖(FBG)。

1.2.3 血清维生素D的测定 维生素D在体内分为有生物活性的1,25羟维生素D3和无生物活性的25羟维生素D。25羟维生素D在体内相对稳定，因此一般把它作为维生素D的检测指标，以判断人体的维生素D的含量。采用液相色谱-串联质谱法测定血清25-羟维生素 D水平，使用液相色谱串联质谱仪(AB 公司,美国)，大气压化学电离源，通过液液萃取的前处理方法最大程度的测量血清维生素 D 水平[7]。维生素D水平参考文献分为三级：维生素D缺乏 (<12 ng/mL)、 维生素D不足 (12～20 ng/mL)及维生素D充足 (> 20 ng/mL)[8]。

1.2.4 左心功能测定 收集患者门诊当日的超声心动图检查结果，包括左室室间隔舒张期厚度(Inter-ventricular Septal Diastolic Dimension,IVSd)、左室后壁舒张期厚度(Left Ventricular Posterior Wall Thickness At Diastolic,LVPWd)、左心室舒张末期内径(Left Ventricular End Diastolic Diameter，LVDd)、左心室射血分数(Left Ventricular Ejective Fraction，LVEF)、早期二尖瓣血流速度(Early Ventricular Filling Flow Velocity,E)、心房收缩时二尖瓣充盈峰速(Lately Ventricular Filling Flow Velocity，A)。其中，左心室肥厚使用左心室质量指数(Left Ventricular Mass Index，LVMI)进行评估，左心室收缩及舒张功能分别使用LVEF、E与A的比值评价[9-10]。LVMI=左心室质量/体表面积，左心室质量=[(IVSd+LVDd+LVPWd)3- LVDd3]×0.8+0.6 g；体表面积：男=0.0057×身高(cm)+0.0121×体重(kg)+0.0882，女=0.0073×身高(cm)+0.0127×体重(kg)-0.2106。60岁以上人群0.6

1.2.5 FRS年心脏病危险评分 根据FRS 10年心脏病危险评分纳入的心血管疾病，主要危险因素包括年龄、性别、TC、HDL-C、SBP、DBP、吸烟，通过评分模型对10年心血管疾病发生风险进行预测，同时根据风险评分将人群分3个危险度：低危人群(<10%)、中危人群(10%～20%)、高危人群(>20%)[4]。

2 结果

2.1 3组一般临床特征比较 共纳入501例高血压患者，其中女性242例(48.3%)，男性259例(51.7%)；年龄60～79岁，平均(65.20±4.01)岁。根据血清维生素D水平分为维生素D充足组(n=144)、维生素D不足组(n=232)及维生素D缺乏组(n=125)。3组患者的年龄、TG、FBG及高血压病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组中，维生素D不足组女性所占百分率最高；维生素D缺乏组吸烟人数所占百分率、BMI、DBP、SBP、血清TC 及LDL含量最高，HDL浓度最低(均P<0.05)，见表1。

2.2 3组左心室收缩及舒张功能比较 3组中，维生素D缺乏组IVSd、LVDd、LVPWd、LVMI以及组内E/A异常的患者所占百分率最高， LVEF值最低，组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 3组人群一般临床特征比较

表2 3组人群左心室收缩及舒张功能比较

2.3 血清维生素D对左心室收缩及舒张功能的影响 经多元线性回归分析校正年龄、性别、吸烟、高血压病程、SBP、DBP、吸烟、TG、TC、HDL、LDL及FBG等影响因素后，血清维生素D仍是IVSd、LVDd、LVPWd、LVMI、LVEF及E/A比值的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

2.4 3组患者FRS及10年心血管疾病风险率比较 3组中，维生素D缺乏组吸烟、TC、HDL、FRS总分及风险率最高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 10年心血管疾病风险分层在3组患者中的分布 3组中，维生素D缺乏组高危人群所占百分率最高(28.8%)，维生素D不足组及维生素D充足组均无高危人群，维生素D不足组中危人群所占百分率最高(63.4%)，维生素D充足组低危人群所占百分率最高(84.7%)。3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

表3 多元线性回顾分析维生素D对左心室收缩及舒张功能的影响

表4 3组Framingham 危险评分及10年心血管疾病风险比价

图1 3组10年心血管疾病风险分层示意图

3 讨论

老年原发性高血压因受到患者年龄增长、周围环境因素及家族遗传状况等多方面的影响，病因复杂多变，病程较长易迁延反复。长时间患病会使患者的心、脑、肾等多个靶器官负担加重，造成病变，具有较高的伤残率和死亡率。同时老年高血压患者因血管舒缩调节功能下降及压力感受器反射敏感性衰退等原因，可出现晨峰血压增加现象，进而更易出现靶器官损伤[11]。目前临床的治疗目标主要为使用各类降压药物，必要时采用联合用药治疗，以达到降低血压、预防和延缓心脑血管等靶器官疾病发生的目的。

近年来，维生素D作为影响心血管疾病发生及进展的独立危险因素受到越来越多的关注，但目前有关研究结果并不一致。一项纳入99,012名中国人群及106,911名欧洲人群的临床观察研究显示，血清维生素D水平与心血管疾病并无明显的相关性[12]。但是也有研究证实老年肾功能受损患者血清维生素D水平与左室质量指数存在相关性。杨海燕等[13]通过临床试验表明，在左室收缩功能正常的原发性高血压患者中，血清维生素D水平与心脏舒张功能存在一定的相关性。还有研究证实，老年高血压患者补充维生素D可降低血压的变异性，减少靶器官损伤[14]。此外一项纳入90例老年高血压患者的研究显示，老年高血压患者中危组、高危组、很高危组的血清维生素D水平均显著低于健康对照组，维生素D与其心血管危险分层相关，可作为老年高血压病情的一个较可靠的预测因子[15]。因此，维生素D是影响动脉血压及高血压靶器官损伤的独立危险因素。本研究显示，在老年原发性高血压患者中，左心室功能随着血清维生素D的下降而逐渐降低，维生素D水平越低，老年患者的收缩压及舒张压越高,LVMI越高，LVEF越低，越容易出现舒张功能障碍，在校正年龄、性别、血脂及FBG等危险因素后，维生素D仍是影响左心功能的独立危险因素。

维生素D影响左心室结构及功能的机制可能与维生素 D可调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性(Rein-Angiotensin-Aldosterone-System，RAAS)，加速高血压靶器官损伤相关。动物实验证实，维生素 D 缺乏的大鼠血清肾素水平增加，排纳减少，同时大鼠血压升高，给予高脂饮食后大鼠出现明显的主动脉弓、胸主动脉及腹主动脉钙化，而补充维生素D可以减轻上述表现[16]，其原因可能与维生素D缺乏可引起血管内皮细胞功能障碍，加速动脉粥样硬化相关[17]。在维生素D受体基因敲除的小鼠中，小鼠血清肾素和血管紧张素水平较野生型小鼠增加，小鼠表现出明显的血压增高及左心室心肌细胞肥大，心脏质量指数增加，血管紧张素转换酶抑制剂可以逆转上述改变[18]。临床实验也证实，维生素D水平与RAAS活性相关，如维生素D缺乏的高血压患者补充维生素D可显著降低血清醛固酮水平[19]。但是在本研究中维生素D影响左心室结构及功能的作用机制是否与RAAS系统活性相关，有待本研究的后续实验进一步证实。

FRS是目前最常用于评估人群心脑血管事件风险的评估模，由美国弗拉明翰心脏研究中心建立的心血管疾病的风险评估模型，对于预测缺血性心脏病、脑卒中和外周血管疾病的发生有较高的敏感性和特异性[4]。有研究显示，适当增加膳食中的维生素D水平可显著降低高血压患者的10年心血管疾病风险[20]。在本研究中，老年原发性高血压患者血清维生素D水平越低，其FRS越高，10年心血管事件的风险率也越高；在心血管疾病风险分成中，高危险人群在维生素D缺乏组所占比例最高，低危人群多见于维生素D充足人群，因此维生素D可以作为老年高血压患者心脑血管事件风险的独立预测因子。

由于本次研究的样本量不十分充足，不是多中心、大规模研究，故补充维生素D是否可降低老年高血压患者的心脑血管事件风险还需进一步研究证实。

4 结论

本研究结果显示，老年原发性高血压患者左心室功能随着血清维生素D的下降而逐渐降低，同时维生素D还与FRS评分及心血管疾病风险分层相关。因此，维生素D可作为老年高血压患者心血管事件风险的独立预测因子。