史慧玲，张 敏，汪梦月，盛少婷，刘草梅，蒋园园南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏210000

我国每年脑卒中新发病例超过250 万人，已经成为主要死亡原因之一[1]。脑卒中后认知障碍(poststroke cognitive impairment,PSCI)指在脑卒中后6 个月内出现认知障碍的一系列综合征。研究表明，PSCI的总体发病率高达80.97%，发病后病人的学习能力、执行能力、记忆力等均下降，认知能力减退。因此，PSCI 病人的生活质量及生存时间受到巨大的影响，并给社会和家庭带来沉重的负担[2]。目前，我国PSCI 领域研究尚处于起步阶段，医护人员对PSCI 的认识及重视程度不够，缺乏对PSCI 的规范管理。因此，本研究通过检索PSCI 相关研究，并对文献进行质量评价，总结PSCI 管理的最佳证据，为临床护理人员提供科学的方法，及早识别PSCI 并积极进行综合干预，促进专科护理发展。

1 资料与方法

1.1 问题确立 首先确定本次循证的初始问题，采用上海复旦大学JBI 循证护理中心的问题开发工具PIPOST[3]，包括证据应用的目标人群：PSCI 病人；干预方法：PSCI 管理包括脑卒中后对认知水平的评估、认知障碍病人的药物干预以及非药物干预、病人的认知功能康复等；应用证据的专业人员为临床医护人员；结局：PSCI 早期识别率、病人以及医护人员对PSCI 的认知现状等；证据应用场所：神经内科病房、老年病房；证据类型：临床决策、推荐实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识等。

1.2 证据检索 按照“6S”证据模型，对Up To Date、美国指南网(NGC)、澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)、Cochrane Library、EBM Guidelines、PubMed、MedLine、中国知网、万方和中国生物医学文献数据库等进行计算机检索，检索内容为PSCI 管理的相关证据。英文检索主题词为：“post-stroke cognitive impairment/PSCI/post-stroke dementia/cognitive impairment after stroke/cognitive dysfunction/cognitive impairment/stroke/cerebrovascular accident/dementia”“management/screen/evaluate/assess”“pharmacological intervention/drug intervention”“non-pharmacologicalintervention/non-drugintervention”“rehabilitation/cognitive training”。中文检索词为：卒中后认知障碍/卒中后痴呆/卒中后认知异常/认知功能障碍/认知受损/脑卒中/脑梗死/脑血管意外/痴呆”“管理/筛查/评估”“药物干预/非药物干预/康复/认知训练”。检索的时间限制从建库到2019 年8 月30 日。

1.3 证据的纳入、排除标准 纳入标准：以PSCI 病人为研究对象，涉及PSCI 的评估工具、评估时机，药物干预、非药物干预及健康教育的研究；结局指标包含PSCI 早期识别率，以及PSCI 病人干预前后认知量表评分等；研究类型包括指南、证据总结、临床决策、推荐实践、系统评价、专家共识等。排除标准：文献质量评价不通过的研究。

1.4 评价标准 指南质量评价标准采用 英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)对指南进行质量评价[4]。采用AGREEⅡ工具，选择4名研究员分别独立评价指南的质量，按照每个条目的意义，对范围和目的（3 个条目）、参与人员（3 个条目）、制定的严谨性（8 个条目）、表达的明晰性（3 个条目）、应用性（4 个条目）、编辑的独立性（2 个条目）6 个领域进行全面评价。23 个条目的赋值方式均为7 分制（1 分是很不同意，7 分是很同意，得分越高则表明此条目的符合程度越高），然后通过计算公式（实际得分−最小可能得分）/（最大可能得分−最小可能得分）×100%计算得出总分。指南中大部分条目标准化处理结果≥60%即强烈推荐，30%～＜60%即推荐，＜30%即不推荐。4 名研究人员运用AGREEⅡ工具对随机抽取的2 部指南进行预实验评分。对预实验结果进行统计学分析时采用SPSS 23.0 软件，计算组内相关系数（interclass correlation coefficient，ICC）检验评价结果的一致性。预试验结果的ICC 值为0.86，当结果大于0.75 时，可以认为一致性较好，表明4 名研究人员对评分条目的理解大致相同，说明评分具有一致性。采用AMSTAR 对系统评价进行质量评价[5]；采用JBI 中心案例报告/专家意见的真实性评价对专家共识进行质量评价；根据纳入证据的原始文献类型选用相应的循证评价工具对证据总结的质量进行评价。

1.5 文献质量评价过程 选择2 名研究人员，对其进行系统的循证相关知识培训，相互独立地对所有纳入的文献进行质量评价，当文献质量评价意见不一致时由医院循证组介入评价，直至达到一致。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 经过初步检索共得到586 篇相关文献，剔除重复文献及与研究主题不符合的文献后，剩余26 篇文献进行精读。由2 名研究人员阅读文献题目及摘要，并对文献进行质量评价，最终纳入12 篇文献[6-17]，其中指南4 篇、专家共识3 篇、证据总结3 篇、系统评价2 篇。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

（续表）

2.2 纳入研究质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入4 篇指南，其中1 篇[9]指南来源于美国指南网，2 篇[11,13]来源于PubMed，1 篇[14]来源于中国知网。纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究的3 篇专家共识[15-17]均来源于中国知网。除了在条目6“提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”的评读结果为“否”外，剩余条目的评读结果均为“是”。见表3。

表3 纳入专家共识的质量评价结果

2.2.3 证据总结的质量评价 本研究纳入3 篇证据总结[6-8]，共引用其中2 条证据。1 条证据来源于文献[17]随机对照研究，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对随机对照试验的真实性评价（2016）进行质量评价。该文献除了在条目2“是否对研究对象实施了盲法”结果为“否”和条目3“是否对分组者采用了分配隐藏”结果为“不清楚”外，剩余条目评价结果均为“是”。1 条证据来自Poulin 等[18]的系统评价，该文献除了在条目7“提取资料时是否用一定的措施减少误差”的评价结果为“不清楚”外，剩余条目的评价结果均为“是”。

2.2.4 系统评价的质量评价 本研究纳入2 篇系统综述，Mijajlović 等[10]的 研 究，除 了 在 条 目9“是 否 评 估 了发表偏倚的可能性”的评价结果为“否”外，剩余条目的评价结果均“是”。Hung 等[12]的研究所有条目评价结果均为“是”。见表4。

表4 纳入系统评价的质量评价结果

2.3 证据描述及汇总 根据纳入文献中提取出的最佳证据，由专家团队对每条证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行筛选。在划分证据等级时，选用2014 版的JBI 证据预分级及证据推荐级别系统[19]，具体按照最终生成的最佳证据，追溯原始文献，依据原始文献类型评定级别，对于不一致的评价结果，研究小组进行全员讨论，达成一致后，最终确定证据等级划分的结果。并根据研究设计类型的严谨性与可靠性，将推荐等级分为A 级推荐与B 级推荐。最终得出PSCI 相关的31 条最佳证据。见表5。

表5 PSCI 病人管理最佳证据总结

（续表）

2.4最佳证据总结及分析 对PSCI 病人管理的相关证据进行汇总，第1 条～第4 条证据分别对PSCI 病人早期筛查工具以及需筛查的人群进行了描述。第5条～第12 条证据指出了对入院后筛查异常的脑卒中病人进行进一步认知评估的相关证据，包括评估内容、评估量表、评估时机、随访时间、评估者资质等。第13 条～第15条证据总结了PSCI的药物干预的证据。第16条～第26 条证据总结了PSCI 病人进行非药物干预的证据，包括认知康复训练的不同干预措施、干预时机、干预时长及强度等。第27 条～第31 条证据从健康教育层面进行了总结。

3 讨论

3.1 重视脑卒中后病人的筛查 基于PSCI 发生的特点，发展隐匿，易被忽视，采用标准化、规范化的流程对PSCI 的高危人群以及所有发生脑卒中事件后的人群进行早期筛查尤为重要。PSCI 早期筛查工具可以 选 择AD8、Mini-Cog 或4AT 等 量 表。AD8 是 可 以发给知情者自评的、识别早期痴呆的一个十分简单敏感的筛查工具，评分≥2 分提示认知损害；Mini-Cog 是极简短的认知筛查工具，当总分≤3 分时，则提示有认知功能受损；4AT 可以同时对谵妄和认知障碍进行快速初步评估。脑卒中后认知障碍管理专家共识[16]推荐对所有脑卒中病人均应进行认知筛查，而这3 个量表耗时均在3～5 min，不会给临床医护人员增加过多的工作负担。

3.2 重视认知功能的动态评估 PSCI 病人的认知功能不断发生变化。通过检索文献、获取证据，并结合临床，将脑卒中后3 个月作为PSCI 病人认知功能的评估时间点。在此阶段，病人的肢体运动、语言等神经功能缺损症状已经恢复并且达到稳定期。因此，认知功能障碍问题开始显现出来。护理人员要对发生脑卒中事件后的病人尽可能早地开始对其认知功能进行动态评估。PSCI 病人评估内容除了认知状况外，还要评估其他神经心理问题，因为这些问题的存在也会影响病人的认知状态。此外，还要对病人的体能情况做全面评估，为后期的认知训练做准备。评估者需要接受专业的量表培训，防止偏倚。

3.3 PSCI 的药物干预 多个文献均指出了对于确诊PSCI 的病人进行早期药物干预会有一定的效果。在改善病人的认知功能和日常生活能力时，通常使用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、加兰他敏；美金刚安全性和耐受性较好，但使用后对认知功能的改善并不显著；而使用尼麦角林、尼莫地平、丁苯酞等治疗PSCI 时，研究表明只是可能有效。但总体而言，药物干预对PSCI 病人的改善效果并不是很理想，有待进一步研究。

3.4 PSCI 的认知功能锻炼 中国脑卒中康复治疗指南[14]推荐在脑卒中的急性期及恢复期均应进行认知干预，PSCI 的非药物干预方式较多，包括认知干预、引导回忆、故事疗法、音乐疗法、运动疗法、针灸及非入侵式脑刺激术等，医护人员需根据病人的认知障碍程度，考虑病人及家属的偏好、需求，在病人脑卒中病情稳定后尽早选择并制定个性化的长期功能锻炼方案，同时将认知训练融入病人的日常生活，有利于病人出院回家后长期进行认知功能锻炼。在制定实施方案的同时，也应对照顾者进行培训。针灸治疗作为中医学传统治疗方法，对于PSCI 有确切的治疗效果，操作简单，见效快，不良反应小，在非药物干预措施中占有一定的优势。非入侵式脑刺激术对改善脑卒中病人执行功能及记忆功能具有一定的疗效，故对认知改善有一定的作用。实施频率、时长及强度遵循个体化原则，强调以病人为主体。对于一些重度痴呆病人，因其认知功能受损严重、生活不能自理，无法对其进行认知功能训练，在制定实施方案时要重点对照顾者进行培训，重点指导其进行营养支持及预防并发症，以提高病人出院回家适应能力，减轻照顾者负担。

3.5 对PSCI 相关知识的健康教育 健康教育作为临床护士的工作内容之一，对病人的健康起到促进作用。护士发放脑卒中病人健康教育指导手册及自我管理日记，指导病人遵医嘱服药、严格进行自我监测与管理，控制高血压、高血糖、高血脂等PSCI 危险因素[20]。鼓励病人保持健康的生活方式，如有氧活动、均衡饮食、良好睡眠、积极的社交活动，尤其是适量的运动对认知功能的恢复有益[21]。PSCI 是不断发展变化的，住院治疗只是脑卒中病人急性期的治疗，仅是脑卒中治疗的一部分，PSCI 病人评估及管理的重要内容是病人出院后的随诊[22]。轻度PSCI 病人出院后维持康复训练，可延缓病情发展，避免病情加重，有助于提高病人的生活质量。同时也可以调动病人及家属的积极性，保证病人出院回家后的长期认知训练，定期进行随访，关注病人生活自理能力、认知能力的变化，给病人及家属增强信心，提高其运动及社会功能。

4 小结

本研究综合了目前PSCI 管理的最佳证据，为临床医护人员对PSCI 病人进行早期筛查、精准评估、及时干预以及正确的健康教育提供了循证依据，从而能够更好地强化对脑卒中病人的全过程综合管理。纳入的证据因为地域差异和文化差异，对于PSCI 的认知、观念和态度均有所不同，建议临床应用上述证据时，应评估所在医疗机构的临床环境、证据应用的促进因素及阻碍因素等，有针对性地选择证据。随着时间的推移需要不断地更新证据,以便制订个体化的护理干预计划，最终将最佳证据应用于临床，从而使病人获得更大的益处。