刘丽萍 王宪刚 李先华 张永,

咯血是临床上常见的呼吸系统疾病症状之一。根据咯血量的多少，可分为痰中带血、少量咯血、中量咯血和大咯血。咯血的病因有很多，支气管扩张、结核、肺癌等是咯血的常见原因，少部分患者不明原因。部分咯血病人起始仅出现少量咯血，多采用内科止血手段，但患者存在反复咯血、甚至出现大咯血风险。目前支气管动脉栓塞术(Bronchial Artery Embolization,BAE)已成为大咯血的有效治疗手段[1-6]，其疗效已获广大临床医师的认可，同时支气管动脉CTA(Bronchial Artery Computed Tomography Angiography,BA-CTA)对于咯血患者责任血管的定位也有着重要意义[7]。但是目前关于少量咯血患者行BAE治疗后疗效如何的研究较少。少量咯血患者内科治疗后仍有部分患者未再复发，本研究旨在分析我院收治的123例反复少量咯血患者治疗情况，探寻反复少量咯血患者行BAE治疗后疗效以及BA-CTA对少量咯血患者责任血管定位作用。

资料与方法

一、一般资料

我院2017年1月至2019年6月收治的反复(≥3次)少量咯血(<100 mL/24 h)的患者123例，其中65例为介入组，行BAE+内科治疗，其中57例术前均行BA-CTA检查，58例为对照组，仅行内科治疗。介入组男39例，女26例，年龄28-81岁，平均年龄58.9±11.4岁，65例中支气管扩张51例，肺肿瘤3例，肺结核2例，肺部感染1例，支气管动脉畸形2例，其他原因6例。对照组男30例，女28例，年龄37-86岁，平均年龄60.1±11.0岁，58例中支气管扩张34例，肺肿瘤5例，肺结核3例，肺部感染2例，支气管动脉畸形1例，肺间质病1例，其他原因12例(见表1)。两组在性别、年龄等一般资料上的差异无统计学意义(P<0.05)。

二、方法

1 介入组 所有患者在内科治疗无效时，行BAE，且术前有57例行BA-CTA检查。手术方法：采用Seldinger技术置入6F股动脉血管鞘，部分患者根据BA-CTA定位，选择4.5～6 F Cobra或4～5 F RLG导管置入支气管动脉开口内，数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)了解支气管动脉，根据造影显示的病变区支气管动脉及其分支走行情况进行下一步栓塞治疗。栓塞时根据不同情况选用聚乙烯醇颗粒、明胶海绵、弹簧钢圈，行选择性支气管动脉分段联合栓塞[8]。微导管(3F SP导管)超选择至病变血管远端，用聚乙烯醇颗粒或明胶海绵行末梢血管栓塞，血管粗大者加用弹簧钢圈。再次造影确认责任血管栓塞良好。

2 对照组 选用氨基己酸、氨甲环酸等药物静脉滴注止血，或垂体后叶素静脉泵入止血，或血凝酶静脉注射止血，或云南白药、肾上腺色棕片等药物口服止血，同时根据病情抗感染、祛痰、解痉平喘等治疗。

三、疗效评定

技术成功[9]：成功插入导管并栓塞责任血管；临床成功[9]：咯血患者栓塞后24 h内停止咯血或较前明显减少。随访所有患者1年内咯血复发率及大咯血发生率。记录并发症发生情况。

四、随访

对123例患者进行电话随访，从 2018 年 1 月起，截止至 2020 年6月。随访内容包括：有无再咯血，咯血复发时间，复发时咯血量等。

五、统计学处理

结 果

一、CTA与DSA造影支气管动脉检出情况比较

介入组有57例术前行BA-CTA，采用记录方式为右左支气管动脉分别标记为 R、L，支数标记为n，类型记录为RnLn，共干支气管分出左右支气管动脉后，再按以上标准分别记录[10]。大部分支气管动脉起自降主动脉平胸5、胸6椎体，57例中检出右侧73支，左侧66支，共检出139支(见表2)。DSA共检出120支，右侧66支，左侧54支。以DSA检出结果为金标准，将BA-CTA与DSA检出血管数量作比较，采用χ2检验，P<0.05，获得BA-CTA的敏感度为96.7%，特异性为100%(见表3)。

二、DSA造影及栓塞情况

65例患者造影检出责任血管120支，其中右侧62支，左侧58支，31例患者支气管动脉与肋间动脉交通，1例支气管动脉与肺动脉交通，部分患者有多支血管供血。造影显示责任血管扩张或增粗、迂曲，造影剂外溢。根据造影情况选择栓塞材料。栓塞后再次造影，造影剂均未外溢。

表1 两组患者一般资料比较

表2 介入组57例术前CTA支气管动脉分型例数[n(%)]

三、疗效评定

1 介入组技术及临床成功率 65例患者行BAE均取得技术及临床成功，1例术后仍咯少量暗红色血，但是较前减少，2例痰中带血，经药物治疗后未再咯血，考虑支气管动脉破裂残留血，其余62例术后均未再咯血。

2 1年内咯血复发情况比较 介入组65例中有11例再次咯血，复发率为16.9%(11/65)，1例发生大咯血1.5%(1/65)，对照组58例中有20例再次咯血，复发率为34.5%(20/58)，6例发生大咯血10.3%(6/58)，P<0.05，其差异具有统计学意义。介入组95%CI为0.076-0.263，对照组5%CI为0.219-0.471，介入组相对对照组的RR值为0.387(见表4)。

3 并发症发生情况 介入组65例患者，3例偶有胸痛，3例偶有背痛，1例排尿困难，予以对症处理后均缓解，所有病例均未发生严重并发症。对照组未出现严重并发症。

表3 介入组57例患者术前CTA与DSA血管检出数量[n(%)]

＊：P<0.05，与DSA比较

表4 1年内咯血复发情况比较[n(%)]

＊：P<0.05，与介入组比较

讨 论

咯血是一种有潜在威胁生命的急重症，无论量多少均需及时处理。支气管动脉系统是咯血的主要来源，占90%，具有进展快、易导致窒息、失血性休克等危险。目前对于大咯血，BAE被研究证明是一种治疗大咯血有效且安全的方法[1-3]，具有创伤小、复发率低、并发症发生率低等特点[11]，在临床上应用广泛。少量咯血患者，尤其是反复少量患者，不仅复发率高、具有发展为大咯血的风险，且对于患者来说心理负担及经济压力大，影响患者生活质量。目前国内外对于BAE治疗反复少量咯血的研究极少，所以明确反复少量咯血行BAE治疗的疗效有重要意义。

目前对于咯血患者在术前是否行CTA检查无明确标准，但是有研究表明术前行CTA对DSA有较好指导作用，可降低漏栓和咯血复发的风险[7]。对于咯血患者来说，非支气管动脉系统也是重要来源，术前行CTA有助于DSA发现异位支气管动脉和非支气管系统动脉，为BAE提供重要信息，提高临床成功率及患者无咯血的早期存活率，认为CTA可作为咯血患者BAE术前的常规检查[7，12-14]。本研究有57例介入组患者术前行支气管动脉CTA检查，结果显示BA-CTA的敏感度为96.7%，特异性为100%，与DSA相比，CTA具有无创、花费时间少等优点，且敏感度、特异性高，可缩短手术时间、减少医务人员辐射剂量[7]，可认为CTA对手术有指导作用，可推广使用。

少量咯血在内科治疗得不到控制后，必将发展为大咯血，甚至出现窒息、失血性休克等危及生命，据报道，危及生命的咯血死亡率9%-38%之间[15]。因此，反复少量咯血患者更应采取相应措施控制其复发率及降低大咯血风险。本研究结果显示介入组咯血复发率及大咯血率，均比对照组低，差异具有统计学意义，且未发生严重并发症。分析其主要原因是：BAE术后早期复发多考虑是栓塞不彻底、血管再通或侧支循环形成, 中晚期复发主要原因是原发病控制不佳[16]。有研究报道，中少量咯血复发与胸膜增厚程度有关，与栓塞颗粒直径无关[17]。本研究介入组复发患者中，2例1月内再次咯血，9例1月后再次咯血，10例为支气管扩张，1例肺肿瘤，1例大咯血患者为支气管扩张，介入组患者虽行BAE栓塞出血支气管动脉，但是患者原发疾病是存在的，病情不断进展，导致再次咯血。因此，咯血患者应积极治疗原发疾病。

BAE是一种微创、操作简便且安全的治疗方法[16]，是治疗大咯血、慢性咯血、复发性咯血的有效方法，并可重复使用[1，18-19]，其技术成功率在81%-100%之间，临床成功率在70%-99%之间，复发率在12%-57%之间[11]，且并发症发生率低[20]。本研究结果显示，技术及临床成功率100%，复发率为16.9%，仅3例发生轻微并发症，与文献报道相符合。对于反复少量咯血患者，本研究介入组1年内有效率达83.1%，1年内发生大咯血率仅为1.5%，而药物组大咯血率为10.3%，两组差异有统计学意义。介入组相对对照组的RR值为0.387<1，说明介入组的复发率风险是对照组的0.387倍，表示介入组为再次咯血的保护因素。因此，反复少量咯血患者有必要行BAE治疗。

综上所述，术前行CTA有助于责任血管检出，对介入手术有指导作用。反复少量咯血患者行BAE治疗，可有效降低咯血复发率及大咯血率，同时可减轻患者心理及经济负担。但是本研究样本量不大，属于回顾性研究，存在一定局限性，需更多研究来证实。