张大为 张永珍

左侧乳内动脉（left intro-mammary artery，LIMA）是目前冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）最常用的桥血管材料。随着研究的深入，全动脉化CABG的优势越来越明显，右侧乳内动脉（right intro-mammary artery，RIMA）已经成为仅次于LIMA的第二选择，目前采用双侧乳内动脉微创小切口CABG患者逐渐增多［1］。但大多数患者的右锁骨下动脉明显迂曲，加上造影导管塑形困难，给RIMA桥血管造影带来极大的挑战。本文报道了3例患者经股动脉导丝引导行双侧乳内动脉造影取得成功，现介绍如下。

1 临床资料

病例1 男，33岁。主诉“活动后心前区不适4年，加重1年”入院。既往糖尿病史6年。2017年至2020年先后4次行冠状动脉介入治疗。2021年8月外院冠状动脉造影显示左主干支架闭塞，左前降支近中段和左回旋支近段可见支架影，右冠状动脉至左前降支、左回旋支形成3级侧支，建议行CABG。于2021年8月23日入住北京大学第三医院心脏中心。入院查体：心率75次/分，血压124/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺无明显阳性体征。心电图示：窦性心律，ST段略改变。超声心动图示：室壁节段运动异常（左心室前壁、前间壁中段-心尖段），左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）55%。实验室检查示：血尿便常规正常；低密度脂蛋白胆固醇2.08 mmol/L，肝肾功能、心肌酶均正常。患者于2021年9月2日接受机器人辅助微创小切口CABG。

术后复查冠状动脉造影过程：经右股动脉路径置入6 F动脉鞘管，先后送6 F JL 4.0、6 F JR 4.0造影导管常规行冠状动脉造影，冠状动脉造影结束后，送IM造影导管至主动脉弓近头臂干开口处，逆时针旋转造影导管将其送至右锁骨下动脉，送“J”形造影导丝引导造影导管至RIMA桥血管附近行非选择性造影，提示RIMA开口于右锁骨下动脉转弯处近心端，旋转IM造影导管难以到达RIMA开口，RIMA桥血管显影不满意。先保留造影导管至头臂干内，然后将BMW导丝头端塑形成一个较大的鱼钩形弯，在造影导管末端接“Y”形止血阀，将BMW导丝头端调整至RIMA桥血管内并送至远端，缓慢前送并旋转造影导管至RIMA开口，行选择性RIMA桥血管造影，清晰显示RIMA桥血管近远段及左前降支。继续送IM造影导管常规行LIMA桥血管造影，清晰显示LIMA桥血管近远段及左回旋支（图1A）。术后行股动脉缝合成功，未发生血肿等并发症，术后1个月随访患者无心脏相关不适主诉。

病例2 男，72岁。主诉“间断心前区不适3周”入院。既往高血压病史4年。于2021年8月31日入北京大学第三医院心脏中心。入院查体：心率77次/分，血压147/60 mmHg，心肺无明显阳性体征。心电图示：窦性心律，ST-T改变。超声心动图示：左心房增大，LVEF 70%。实验室检查示：血尿便常规正常；低密度脂蛋白胆固醇1.47 mmol/L，肝肾功能、心肌酶均正常。术前冠状动脉造影显示左主干及三支病变。患者于2021年9月11日接受机器人辅助微创小切口CABG。

术后复查冠状动脉造影过程：经右股动脉路径送6 F JL 4.0、6 F JR 4.0造影导管行冠状动脉造影后，送JR 4.0造影导管至RIMA桥血管附近行非选择性造影，提示RIMA开口于右锁骨下动脉转弯处近心端， RIMA桥血管显影不满意，JR造影导管在主动脉及锁骨下动脉形成“S”形弯曲，支撑力及推送力均较差。将BMW导丝头端塑形成一个较大的鱼钩形弯，预置于造影导管开口外约3 cm，再送“J”形造影导丝至右锁骨下动脉内，尽量往远心端送，以加强对造影导管的支撑力。“J”形造影导丝此时形成一个“轨道”。沿此轨道调整造影导管头端至RIMA开口附近或下方，适当进出造影导管并轻轻旋转，尝试前送预置的BMW导丝进入RIMA。造影导管与RIMA开口存在较大的角度，可以参考非选择造影的情况判断RIMA的开口位置，将BMW导丝反复调整送入RIMA开口，并尽量前送至桥血管远段。回撤“J”形造影导丝至造影导管内（不要完全撤除，以便在旋转时增加支撑力），前送并旋转造影导管进入RIMA开口后，撤除“J”形造影导丝，完成选择性RIMA桥血管造影，清晰显示RIMA桥血管近远段及左前降支。送JR造影导管至左锁骨下动脉，发现造影导管无法到达LIMA开口，LIMA桥血管造影显示不满意，前送BMW导丝至LIMA中远段，前送造影导管至LIMA开口，行选择性LIMA桥血管造影，清晰显示LIMA桥血管近远段及左回旋支（图1B）。术后行股动脉缝合成功，未发生血肿等并发症。术后1个月随访患者无心脏相关不适主诉。

病例3 男，70岁。主诉“胸闷、气短4个月余”入院。2021年6月外院行冠状动脉造影示：左主干、左前降支狭窄90%，左回旋支完全闭塞，右冠状动脉狭窄90%，建议行CABG。2021年9月17日入北京大学第三医院心脏中心。入院查体：心率60次/分，血压120/80 mmHg。心肺无明显阳性体征。心电图示：窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死。超声心动图示：室壁节段运动异常（左心室前壁、前间壁中段，各壁心尖段），LVEF 50%。实验室检查示：血尿便常规正常；低密度脂蛋白胆固醇1.24 mmol/L，血肌酐148 μmol/L，肝功能、心肌酶正常。患者于2021年9月21日接受机器人辅助微创小切口CABG。

术后复查冠状动脉造影过程：经右股动脉路径送6 F JL 4.0、6 F JR 4.0造影导管行冠状动脉造影后，送JR 4.0造影导管至RIMA桥血管附近行非选择性造影，提示RIMA开口于右锁骨下动脉转弯处近心端，RIMA桥血管显影不满意，且患者右锁骨下动脉过度扭曲，造影导管在主动脉弓的支撑很差，形成“S”形弯曲，“J”形造影导丝无法通过右锁骨下动脉过度扭曲处，更换亲水涂层造影导丝送至右锁骨下动脉以远，调整造影导管越过扭曲处，再更换回“J”形造影导丝送至右锁骨下动脉。送塑形后的BMW导丝至造影导管口外约3 cm，回撤造影导管至RIMA口部近头臂干处，反复调整送BMW导丝至RIMA远段，回撤“J”形造影导丝至造影导管内（不要完全撤除，以便在旋转时增加支撑力），前送并旋转造影导管进入RIMA开口后，撤除“J”形造影导丝，完成选择性RIMA桥血管造影，清晰显示出RIMA桥血管近远段及左回旋支、右冠状动脉序贯桥血管。送JR造影导管继续完成选择性LIMA桥血管造影，清晰显示LIMA桥血管近远段及左前降支（图1C）。术后行股动脉缝合成功，未发生血肿等并发症。术后1个月随访患者无心脏相关不适主诉。

图1 3 例患者双侧乳内动脉造影 A.病例1，冠状动脉导丝引导RIMA 桥血管造影；B.病例2，在造影导丝支撑下，冠状动脉导丝同时引导RIMA 桥血管造影和LIMA 桥血管造影；C.病例3，在造影导丝支撑下，冠状动脉导丝引导RIMA 桥血管造影

以上3例患者均于2021年9月在北京大学第三医院采用双侧乳内动脉作为桥血管行机器人辅助微创小切口CABG，术后采用经股动脉导丝引导双侧乳内动脉桥血管造影术对3例患者均成功进行了选择性双侧乳内动脉桥血管造影，血管影像非常清晰，并未明显延长造影时间，患者术后恢复良好。

2 讨论

最近的一项荟萃分析［1］显示，与单使用LIMA相比，使用双侧乳内动脉行CABG患者的远期存活率增加22%。这种益处主要源于：（1）较高的远期乳内动脉桥通畅率，RIMA和LIMA 10年通畅率均在90%以上，桡动脉和大隐静脉均为78%；（2）动脉桥对自身冠状动脉循环具有保护效应［1-2］。Davierwala等［3］的研究显示，使用 双侧乳内动脉进行微创小切口CABG安全可行，88例患者未发生住院期间死亡，出院前冠状动脉造影显示双侧乳内动脉桥血管总通畅率为96.8%，RIMA 97.2%，LIMA 96.4%，随访30 d死亡率为1.1%。

由于大多数患者的右锁骨下动脉明显迂曲，加上造影导管塑形困难，常规造影方法常不能获得满意的RIMA桥血管造影。经左侧桡动脉路径常规方法多可获得满意的LIMA桥血管显影，尚无经此路径同时行RIMA桥血管造影的探索。Cha等［4］探讨经右侧桡动脉路径使用Simmons导管（脑血管造影导管）行LIMA造影，结果显示89%实现选择性造影，11%为非选择性造影。刘金波等［5］对3例使用Simmons导管的患者进行了研究，但均未进行经此路径同时行RIMA桥血管造影的探索。Kim等［6］探索了经右侧桡动脉路径使用乳内动脉造影专用导管Yumiko进行双侧乳内动脉造影，结果显示64%的LIMA为选择性造影，36%为非选择性造影；在经历Ⅰ期学习曲线后，Ⅱ期同时行RIMA造影，90%实现选择性造影，10%为非选择性造影。但目前此技术国内尚未普及，临床应用上有所限制。

随着本院机器人辅助微创小切口CABG患者逐渐增多，发现经股动脉路径常规方法在多数患者中难以实现RIMA桥血管的满意造影，面临的主要问题如下。（1）解剖结构的特殊性：①右 锁骨下动脉弯曲角度过大或明显扭曲；②右锁骨下动脉与降主动脉形成两个反方向的弯折；③RIMA起源于右锁骨下动脉时多呈向右成角（图2A～B）。（2 ）JR和IM造影导管难以塑形成适合患者右锁骨下动脉和RIMA结构特征的形态。为获得满意的RIMA桥血管造影图像，需要利用“J”形造影导丝建立一个“轨道”，以便于前后调整导管、导丝位置，加强导管的支撑力，并将塑形后的冠状动脉导丝（常规选择BMW或Runthrough导丝）送入RIMA桥血管，以引导造影导管进入RIMA开口行选择性造影（图2C～D）。

图2 RIMA 桥血管造影 A.右锁骨下动脉明显扭曲；B.IM 造影导管距RIMA 开口2 cm 以上，非选择性造影RIMA 隐约可见； C.“J”形造影导丝至右锁骨下动脉远段，冠状动脉导丝至RIMA 开口附近；D.冠状动脉导丝至RIMA 内

采用经股动脉导丝引导行双侧乳内动脉造影具有以下优点：（1）造影过程中所使用的材料均为目前常用的导丝导管，无需另购特殊器材，有良好的经济性；（2）规范操作流程，有经验的术者可熟练操作，大大减少了X线曝光时间；（3）造影质量高，可清楚反映冠状动脉病变情况和手术效果，提升诊治水平，指导下一步治疗；（4）为进一步对乳内动脉行介入干预打下基础。但应注意上述造影导丝和冠状动脉导丝等的操作技巧。

总之，经股动脉导丝引导双侧乳内动脉桥血管造影术，是一种安全、有效、简便易行的操作技术，为同时行双侧乳内动脉桥血管造影提供了一种可行的方法。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突