陈媛

先天性巨结肠症(Hirschsprung’s disease,HSCR)是临床上常见的一种婴幼儿消化道先天性病变,主要是由于结肠长期缺乏神经节细胞滋养而出现肠管持续性痉挛状况,导致结肠近端无法排空粪便,发生扩张［1］。手术是临床上治疗HSCR 的首选方法,以往的术式为腹腔镜辅助下Soave 短肌鞘术［2］,但该手术易导致患儿术后直肠肌鞘感染、污粪等并发症,对患儿术后恢复十分不利,近年来,临床上对腹腔镜辅助下Soave 短肌鞘术进行了改良,形成了改良术式,本研究为探讨腹腔镜辅助下Soave 短肌鞘改良术式治疗儿童常见型HSCR 的短期疗效,对2017 年1 月～2020 年6 月本院60 例儿童常见型HSCR 患儿进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月～2020 年6 月本院收治的60 例儿童常见型HSCR 患儿作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组30 例。对照组：年龄6～47 个月,平均年龄(24.59±8.82)个月；男17 例,女13 例；体重9.6～15.3 kg,平均体重(12.37±2.14)kg。观察组：年龄6～48 个月,平均年龄(24.81±8.76)个月；男18 例,女12 例；体重9.5～15.7 kg,平均体重(12.49±2.08)kg。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究获医学伦理学委员会审批,患儿家长知情同意。纳入标准：①出现腹泻、腹胀、顽固性便秘等症状,经直肠指诊发现直肠壶腹部不存在粪便,配合影像学检查,确诊HSCR；②年龄6～48 个月；③患儿家属对手术方案知情同意,签署手术知情同意协议。排除标准：①合并其他先天性疾病；②合并严重心、肺、肝、肾功能不全；③合并其他消化系统病变；④合并恶性肿瘤。

1.2 方法 两组患儿均实施腹腔镜辅助Soave 短肌鞘术,术中麻醉方式均为气管插管全身麻醉,由同一组手术医师操刀完成。

1.2.1 对照组 实施传统术式：采集结直肠狭窄段、移行段近端、移行段上方15 cm 处的结直肠浆肌层组织作为标本,送病理检查,观察其神经节细胞发育情况,根据其神经节细胞发育情况,对手术切除范围进行确定。采用直径为5 mm 的超声刀对病变结直肠系膜进行游离,游离至腹膜反折平面,再对肛门进行扩张。采用电刀环形切开肛门齿状线上方0.5 cm 处的黏膜层,向近端剥离直肠黏膜管至盆腹反折水平线,对其充分消毒后,将直肠肌鞘环形切开,进入盆腔内,再纵向劈开直肠肌鞘至肛门齿状线上方2 cm 处,拖出腹腔内游离系膜的结直肠段至神经节发育正常处,将其切断,间断缝合近端结肠断端、齿状线上方黏膜切缘处。

1.2.2 观察组 实施改良术式：采集结直肠狭窄段、移行段近端、移行段上方15 cm 处的结直肠浆肌层组织作为标本,送病理检查,观察其神经节细胞发育情况,根据其神经节细胞发育情况,对手术切除范围进行确定。采用直径为5 mm 的超声刀对病变结直肠系膜进行游离,游离至腹膜反折平面,再采用超声刀紧贴直肠前壁将直肠前壁游离至腹膜反折下方2～3 cm 处,游离直肠后壁至骶尾关节面,再将其转至肛门部,向近端将直肠黏膜管游离,前壁游离至腹膜反折下方2～3 cm处,后壁游离至骶尾关节面,与腹腔内操作部汇合后形成前高后低相差2～3 cm 的斜行肌鞘,再环形切开直肠肌鞘,将病变结直肠段拖出至神经节发育正常处并切断,间断缝合近端结肠断端、齿状线上方黏膜切缘处。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患儿手术指标、术后并发症发生情况、术后恢复时间指标、术后疼痛评分。其中,手术指标包括手术时间、术中出血量；术后恢复时间指标包括术后肛管拔除时间、恢复进食时间、住院时间；疼痛评分分别于术后12、24、36、48 h 采用Wong-Baker 面部表情疼痛评分法进行评估,总分最低0 分,最高10 分,得分越高,疼痛越严重。见图1。

图1 Wong-Baker 面部表情疼痛评分法

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术指标比较 两组患儿手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患儿术中出血量少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患儿术后并发症发生情况比较 观察组患儿术后并发症发生率3.33%低于对照组的20.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患儿术后恢复时间指标比较 观察组患儿术后肛管拔除时间、恢复进食时间、住院时间均短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组患儿术后疼痛评分比较 术后12、24、36、48 h,观察组患儿疼痛评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 两组患儿手术指标比较(±s)

表1 两组患儿手术指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组患儿术后并发症发生情况比较［n(%)］

表3 两组患儿术后恢复时间指标比较(±s,d)

表3 两组患儿术后恢复时间指标比较(±s,d)

表4 两组患儿术后疼痛评分比较(±s,分)

表4 两组患儿术后疼痛评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

HSCR 是临床上常见的先天性消化道病变,临床上对该疾病的发病机制尚未明确,普遍认为其发生与遗传因素有关,主要是由于宫内胎儿时期胎儿肠道神经节细胞发育出现异常,影响胎便排出,导致出生后的婴幼儿出现腹胀、腹泻等消化道症状,严重时甚至会对患儿生命安全构成严重威胁［3］。

临床上针对HSCR 的治疗方法首选手术,传统的手术方式主要为Soave 短肌鞘术,是由国外学者Soave在1964 年设计应用,该术式是在保留直肠肌层、盆底神经丛的前提下,通过切除直肠黏膜,拖出结肠病变段,从而减轻对患儿排便控制能力的影响,降低大小便失禁风险［4］。腹腔镜辅助下Soave 短肌鞘术最早于1995 年应用于临床,可减轻手术创伤［5］,随着临床上关于腹腔镜辅助下Soave 短肌鞘术的研究报道逐渐增多,临床上发现,腹腔镜辅助下Soave 短肌鞘术尽管可以保留直肠肌层,减轻对盆底神经丛的损伤,但无肌间神经节细胞直肠肌鞘残留过长,易导致直肠肌鞘感染,还会对结肠产生压迫,影响到肠管内的正常蠕动。

近年来,临床上针对腹腔镜辅助下Soave 短肌鞘术的局限性,提出“在保持术后患儿良好控便能力的同时,需降低术后并发症风险”,针对这一观点,对腹腔镜辅助下Soave 短肌鞘术进行了改良,改良之处主要为将腹腔内游离直肠壁的范围扩大至骶尾关节,可缩短残留的直肠肌鞘长度,且术中无需劈开直肠后壁,减轻剥离直肠肌鞘对肛门括约肌的损伤［6-9］。本研究发现改良术式可进一步减轻患儿手术创伤,避免患儿术后发生吻合口狭窄、直肠肌鞘感染等并发症的发生。

综上所述,腹腔镜辅助下改良Soave 短肌鞘术可减少儿童常见型HSCR 患儿的手术创伤,减轻术后疼痛感,降低术后并发症发生风险,加快术后恢复速度,近期疗效良好。