文/刘子鑫

与其他关节相比，无论从关节的活动性还是稳定性或是其他方面而言，肩关节不但是活动范围最大同样也是关节中最不稳定的关节之一[1],由于肩关节的解剖结构，决定了它与其他关节相比更容易损伤，肩袖肌群不仅在构成肩关节方面起了重要作用，在维持其稳定性方面亦是如此，故此在肩关节的损伤中占据20%左右的比例。据研究表明冈上肌损伤是引起肩关节功能障碍的主要原因之一[2],占据了肩袖损伤的50%以上的比例。当肩部和喙肩弓反复摩擦和撞击以至于损伤肌肉和肌腱，以局部疼痛、肩关节大结节部位出现压痛、肩上举和旋转时出现弹响、肌肉萎缩和功能障碍为主要的临床表现即为冈上肌损伤。损伤如若得不到及时、正确以及正规的有效的康复治疗，损伤程度可能会由小型损伤过渡到中型损伤、大型损伤甚至是巨大型损伤，后果则会出现肩关节的稳定性或关节活动度等受到严重的影响，最终无论是关节的生理结构还是其功能活动均会产生障碍[3]，进而从生理、心理、学习、工作、生活等各个方面不断地对患者产生影响。

Mulligan作为新西兰物理治疗师他为了不断提高患者生活质量这一问题，提出由治疗师进行持续性的手法松动[4]的同时患者积极主动地配合关节活动的技术，也就是Mulligan手法，临床中也称为动态关节松动术（mobilisations with movement，MWM），本研究在将患者随机分为两组的基础上进行研究，即观察组在对照组的基础上加之以使用MULLIGAN手法，结果显示该研究不管是在缓解肩部及其周围疼痛方面，还是改善其功能障碍，或是提高生活质量方面均取得了很好的疗效，下文详细地报道了这一研究。

1 一般资料与方法

1.1 纳入标准

①符合冈上肌损伤即阳性的肩撞击试验、阳性疼痛弧实验、阳性肩坠落实验的诊断标准，以及影像符合学检查（MRI）示冈上肌肌腱撕裂或者断裂的诊断标准；②肩袖损伤（冈上肌）术后术口无渗血、肌肉、肌腱缝合较好的患者；③患者自愿参加临床疗效观察，并积极主动地配合康复治疗和疗效随访。

1.2 排除标准

①先天性疾病，即先天性肩关节、肘关节、腕关节活动受限的患者；②各种颈椎病及其由于他神经损伤引起肩关节功能障碍的患者；③如偏瘫患者肩手综合征、肩关节半脱位以及盂唇撕裂的患者；④其他康复训练有明显禁忌症的患者，例如严重的血管系统疾病、消化系统疾病、精神病以及肩部良性或者恶性肿瘤患者。

1.3 方法

选取2018年7月到2019年2月就诊于昆明医科大学第一附属医院肩袖（冈上肌）损伤并且进行手术治疗的患者40例，同时将该类患者平均20例为一个组随机分为两组，对照组包括男6例，女14例，年龄区间在35-83岁，平均为（59.00±2.13）岁；观察组包括男性7例，女性13例，年龄位于34-87岁，均值为（60.50±2.12）岁，该数据无论在年龄、性别还是疾病的持续时间等方面均衡。

干扰电：产号20181000105，资产名称，干涉波疼痛治疗仪，规格型号LGT-2800V2，出厂编号2800V201001122，生产厂家，广州龙之杰，热磁：最大功率400VA，产品编号2600D000701308，执行标准YZB/粤1005-2012，产品注册号粤食药监械（准）字2013第2261218号，许可证编号粤食药监生产许20010233号，安全分类Ⅰ类BF型，应用部分普通设备，超声波:编码20150200010，名称超声治疗仪。

在此研究者，观察组和对照组采用不同的治疗方法，即包括以物理因子治疗（干扰电、热磁、超声波）和功能训练为主的对照组和将MULLIGAN手法加入到对照组之中的观察组。运动疗法具体包括：①拳泵练习；②画圈练习；③扩胸练习；④耸肩练习；⑤肩关节的屈伸，内外旋练习。在Mulligan手法中有利于肩关节恢复功能的具体操作有：①肩关节分离动态关节松动术；②肩关节内外旋动态关节松动术（用治疗带）；③在使用治疗带的同时进行肩关节的屈曲动态关节松动术；④对肩关节进行牵引时，除了用长轴牵引、分离牵引的同时亦可以用肩关节牵引的动态关节松动术；⑤在内旋末端进行肩关节的动态关节松动术；⑥肩关节疼痛的后外侧动态关节松动术；⑦肩关节后外侧动态关节松动术，则需在肩关节屈曲（30-120°）时用治疗带进行;肩关节屈曲（＞120°）时亦可用治疗带松动；⑧肩关节内外旋受限（整体受限）动态关节松动术；⑨肩关节动态关节松动术（坐位四点矫正法）；⑩肩带动态关节松动（狮式）。为了进一步比较对照组和观察组在该病之中康复治疗的效率，治疗前、治疗后采用肩关节的功能评分（0-100分），恢复越好评分则越高；肩关节的关节活动度的变化，恢复越好则活动度越高，测量时可使用量角器，使用时应注意其固定臂移动臂以及圆心的确立；疼痛视觉模拟评分法（VAS）（0-10分），疼痛缓解的效果越好评分越低。

1.4 评定标准

通过肩关节功能评分、肩关节外展ROM、疼痛视觉模拟评分VAS以及修复时间来对两组进行评估，显效、有效和无效来计算使用常规康复治疗冈上肌的患者和在对照组的基础上加之以MULLIGAN手法治疗冈上肌的患者治疗效果的效率。其关节活动度基本恢复到正常，疼痛、肿胀基本消失则恢复较好为显效；关节活动度得到一定程度的恢复，但并未达到正常水平，疼痛、肿胀一定程度上得以缓解，但并未消失则恢复效果为有效；无效表示关节功能以及关节活动度并未得到恢复，疼痛、肿胀仍然存在。显效和有效的百分率之和则为康复治疗总有效率[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件，将计量资料（x±s）给予 t 检验,以α等于0.05为检验水准，当P值小于α，差异具有统计学意义，表明运用Mulligan手法治疗冈上肌损伤能够在一定程度上缓解该病所产生的疼痛、改善其功能以及提高患者各个方面的能力，当P值大于α，即P值大于0.05时差异并没有统计学意义，表明运用Mulligan手法治疗冈上肌损伤效果比常规康复治疗效果更为明显。计数资料（%）给予x2检验,x2值反应实际频数（A）和理论频数（T）之间的一致性程度；该方法能准确地推断出两个或两个以上的总体率（或构成比）之间是否存在差异，以及两者之间是否存在相关性，检验频数分布的拟合程度正是其检验所产生的作用。

2 结果分析

2.1 两组冈上肌损伤患者治疗总效率对比

统计分析显示观察组冈上肌损伤治疗效果明显优于对照组，即差异具有统计学意义，换而言之治疗该病在常规的康复治疗基础上加之以MULLIGAN手法较单独的使用常规康复治疗冈上肌损伤有效，详见表1。

表1 对照组和观察组冈上肌损伤患者治疗总效率对比[n(%)]

2.2 肩关节功能评分、VAS以及其ROM在两组该病患者治疗前后的比较

治疗前数据均衡，无论在肩关节的功能评分中所得到的分数，还是在疼痛模拟评分中所得的分数，抑或在关节活动方面所得到的评分上两组都没有统计学意义——P值大于0.05。无论是肩关节功能评分，还是疼痛模拟评分（VAS）或是关节活动度治疗后均优于治疗前，尤其是在对照组基础上加以使用MULLIGAN手法治疗的观察组，治疗后肩关节功能评分明显增高、VAS评分明显降低，关节活动度（外展）明显增加，P值小于0.05，详见表2。

表2 对照组和观察组肩关节功能评分、ROM以及疼痛VAS评分对比（±s，分）

表2 对照组和观察组肩关节功能评分、ROM以及疼痛VAS评分对比（±s，分）

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2.3 对照组和观察组两组损伤修复时间相比较

通过统计学分析观察组冈上肌损伤修复时间明显比对照组短，差异具有统计学意义。也就是说在常规的康复治疗基础上加之以MULLIGAN手法治疗与单独使用常规康复治疗改病所需要的修复时间要短，P＜0.05详见表3。

表3 对照组与观察组两组修复时间相比较（x ±s，n=20,P＜0.05

2.4 治疗后对照组和观察组两组并发症的发生率对比

仅针对治疗后两组发生并发症的概率而言，观察组明显低于对照组即疼痛、肿胀等并发症在康复中发生的概率相对较低，详见表4。

表4 治疗后两组并发症的发生率[n(%)]

3 讨论与结论

由于机体的组织以及各个器官的功能一定程度上都在不断地退化和萎缩，譬如记忆力的减退、骨性结构的磨损、肌肉的萎缩等等，进而使肌肉的力量和关节活动度均达不到以前水平，因此，当肩部和喙肩弓反复摩擦和撞击以至于损伤肌肉和肌腱，即冈上肌损伤。而对照组的治疗方法（物理因子治疗结合运动疗法），①理疗；②功能训练：可使其稳定性得到改善，使肌肉力量得到进一步强化和激活，预防或减少再次损伤的发生[6-7]，使炎症、渗出物以及肿胀在一定程度得以消除；通过增强肩周肌肉力量，继而达到稳定关节等作用促进关节活动能力的提升，以提高患者的生活能力，改善患者的生活质量[8]。

相较于常规的康复治疗方法而言，使用Mulligan手法可以使因术后制动而粘连的软组织得以松解，减少炎症的发生，这是理疗和普通的关节松动术所不能达到的；并且一般的关节松动术则是患者被动的条件下进行，进而促使患者被动地接受，而Mulligan手法则是在患者主动配合的基础上完成，让患者主动地参与到康复过程中，这在一定程度上减少了疼痛的发生；Mulligan手法在一定程度上恢复紊乱的关节，其作用是普通的运动疗法所不能实现的；在冈上肌损伤患者的康复中加以使用Mulligan手法效果将优于只用常规康复的患者。

虽然冈上肌损伤在国内外已有很多进行研究探讨对照试验，但是使用Mulligan手法与常规康复治疗的对比试验相较而言还是有所缺乏。Mulligan[9]提出治疗冈上肌损伤使用MWMS或是患者可以进行自助式MWMS,适用于冈上肌损伤和肩关节疼痛受限,可以缓解疼痛，增加关节活动度。使用用于治疗脊柱椎体关节的动态小面关节松动术和用于治疗四肢关节的动态关节松动术共同组成的MULLIGAN手法对于缓解老年人肩关节功能障碍增加活动度具有一定的效果[10],在使用Mulligan手法时应始终遵从“无痛、随时变化以及持久”的原则，并且治疗师进行持续性的手法松动[11]的同时患者积极主动的关节活动配合的从而来达到治疗目的。

在此研究中，对照组以物理因子治疗和功能训练为主要治疗方法，观察组则把MULLIGAN手法加入对照组之中。所得到的数据分析出来的结果表示，观察组的康复治疗效果优于对照组的康复治疗效果，也就是说在常规的康复治疗基础上加之以MULLIGAN手法治疗冈上肌损伤较单独的使用常规康复疗法治疗冈上肌损伤有效，无论从肩关节功能、VAS、还是ROM等方面的治疗效果均是如此，差异具有统计学意义，P值小于0.05；两组修复时间相比较，观察组亦优于对照组，差异具有统计学意义；在关节疼痛、肿胀等并发症的发生率方面，观察组同样优于对照组；但是本研究研究样本较小，随访时间尚短,数据获取不够充足，研究方法和测方法有的仍需要不断地完善，故此，该研究具有其一定的局限性，仍需要在不断改进中完善。

运用Mulligan手法治疗冈上肌损伤可缓解肩关节疼痛、肿胀、减少渗出，减少术后软组织的粘连程度，改善肩关节的关节活动至正常或接近正常的范围，为后期肩部肌群的力量训练以及力线的纠正奠定基础，改善了肩关节功能评分，提高了患者的生活质量的同时亦没有关节疼痛等不良反应的发生，运用Mulligan手法治疗冈上肌损伤操作方便、安全有效，为冈上肌损伤患者提供了一种有效的治疗方案，值得应用于冈上肌损伤的康复治疗中，提高患者各个方面的功能恢复。