——殷新鑫 应娇茜 王晨曦 邓茜月 耿冬梅*

1 北京中医药大学管理学院 北京 100029 2 中日友好医院 北京 100029

对于急危重患者而言，准确的病情判断、及时的抢救治疗十分重要。急危重患者抢救制度是为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并规范抢救流程的制度[1]。本研究结合案例，分析了急危重患者抢救过程中的常见问题，提炼了急危重患者抢救制度要点，探讨了贯彻执行该制度的建议。

1 急危重患者抢救常见问题

1.1 抢救不及时

1.1.1 案例 患者因身体不适，于某月20日在A医院住院治疗。21日行甲状腺癌根治术，手术顺利，14:50用平车送回病房，患者诉伤口疼痛伴恶心呕吐，医方给予静脉补液、镇痛及止吐等治疗；患者术后5 h多次诉憋气，医方查看切口，术后8 h输入等渗溶液2 400 mL，患者憋气症状未好转。22日00:10，患者突感憋气加重，取端坐位，嘴唇及颜面部紫绀，口吐白沫，意识不清，医方行伤口切开发现无明显血肿，立即请大内科、麻醉科、外科ICU会诊急救。救治无效，患者于6:52死亡。

医学会根据尸检病理和患者临床表现鉴定认为：被鉴定人自身心肺没有器质性病变，术后出现明显呼吸困难但没有得到及时有效救治，造成被鉴定人因急性左心功能衰竭死亡，医方存在过失。法院判决A医院承担50%责任。

1.1.2 案情分析 案例中，医方对急危重患者“憋气”症状没有给予高度重视，未采取心肺听诊并记录、血气分析及生化检查、吸氧等医疗措施，也未及时申请上级医师或相关科室急会诊，致使患者“憋气”症状逐渐加重，继发急性左心功能衰竭，经抢救无效死亡。没有对急危重患者采取积极医疗措施是医方的主要责任。

1.2 抢救记录补记不及时

1.2.1 案例 某产妇因妊娠49周腹部胀痛7 h，于某月21日入住B医院产科待产；24日16：56在会阴左侧切下经阴道顺娩一男活婴，脐带绕颈1周，无呼吸，医方随即请儿科协助抢救新生儿，经抢救无效于17：53死亡。新生儿死亡后，医方将脐带、胎盘进行处理，患方要求医方封存病历。24日晚24时许，封存病历中无新生儿抢救记录，患方与医方为此发生纠纷。

经综合评判，法院认定医方存在如下过错：(1)发生医患争议情况下，未经家属同意，医方擅自处理影响查明事实的脐带及胎盘；(2)医方对手术风险预估不足，病历书写不规范；(3)医方抢救记录补记不及时。上述过错与新生儿死亡之间具有一定因果关系，法院判定由医方承担30%责任。

1.2.2 案情分析 (1)新生儿死亡原因。新生儿死亡后，脐带是查明其死亡原因的器官之一，但医方在新生儿死亡后自行处理，造成新生儿死亡原因无法判定，此责任应由医方承担。(2)新生儿抢救记录。按照《病历书写基本规范》要求，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6 h内据实补记，并加以注明。此案例中，新生儿17：53死亡，第二天10时才将新生儿抢救记录封存。医方病历书写不规范、不及时，是引发医患纠纷的重要原因。

1.3 未取得患者近亲属意见时未及时施救

1.3.1 案例 患者因胸痛由120转入C医院，心内科会诊，初步诊断为“急性冠脉综合征、高血压病”，当日5:27下发病危通知单；7:16，医院与陪同人员沟通得知患者近亲属正在赶来途中，路程需约4 h；9:09，患者被收住心内科，9:20患者陪同人员强烈要求行急诊PCI(Percutaneous Coronary Intervention，经皮冠状动脉介入治疗)，并由患者陪同人员中未成年儿子韩某在病历上签字确认；11:25，手术开始，术中见左前降支开口近段100%闭塞，左回旋支管壁不规则，TIMI1级，经家属同意后行急诊RCA-PCI术，术后患者情况差，经抢救无效于当日23:10死亡。

医疗损害鉴定意见书说明：患者广泛前壁心梗伴心源性休克，死亡率高，且家属未及时到场导致延误手术时机，是造成患者死亡的主要原因；但医方沟通不充分，使手术治疗时间延误与患者死亡之间存在因果关系。法院综合考虑以上情况，判定C医院承担30%责任。

1.3.2 案情分析 该案例中，医疗机构是否存在过错应根据医疗行为是否达到医疗水平判断。分析案例可知，医院除在诊疗过程中未尽说明义务、沟通不充分外，还存在“不能取得近亲属意见”时未及时实施紧急救治。患者广泛前壁心梗生命垂危需立即施行手术，医院在不能取得患者及其近亲属意见时，应经批准立即实施紧急救治，但医院要求近亲属签字，期间仅作护理、升压等措施，与医院专业医疗能力不符，未尽到诊疗义务。

1.4 多学科救治归属问题

1.4.1 案例 某月3日23时，患者因吐血由急救车送至D医院急诊科，急诊医生联系介入血管科、感染科、消化科医生检查病情后，初步诊断上消化道出血(肝硬化失代偿期、肝性脑病、门静脉高压、失血性贫血、低蛋白血症)，垂体瘤术后(甲状腺机能低下、肾上腺皮质功能减退、肢端肥大症)，右肾癌术后，于4日2：00收入介入血管科。4日23:00，患者出现嗜睡症状，医方考虑为肝硬化致肝性脑病、肝昏迷。5日3:00，患者突然出现咬舌，经感染科医生会诊，给予抗肝昏迷等治疗。5日9：10，患者出现全身抽搐、球结膜水肿、血氧饱和度下降，医方给予吸痰、提高吸氧浓度，患者无好转，肝昏迷致脑水肿加重；9：20，患者出现呼吸、心跳停止，给予持续心脏胸外按压等治疗，心跳恢复但血压不稳；10：20，经会诊认为病情与肝昏迷致脑水肿有关；15：10，患者出现心率减慢，抢救无效，于16：10死亡。

临床司法鉴定意见认为：医方诊疗行为过错与患者死亡之间存在因果关系，一是医方没有及时将患者收入院，二是将患者收入介入血管科影响了上消化道出血等疾病的治疗。法院综合考虑医方存在过错，判定医方对患方损失承担30%责任。

1.4.2 案情分析 该案例中，除“患者收入院时间”“临床诊疗手段妥否”等存在争议外，“患者归属”也是争议焦点。患者入院后诊断为上消化道出血、肝性脑病等，但被收入介入血管科。虽然医方称该院介入血管科经验丰富，但司法鉴定认为，介入血管科收治疾病种类范围有要求，患者上消化道出血病因为肝硬化，应收消化内科进行救治。

2 建议

一方面，医疗质量安全核心制度落实不到位的法律责任风险高。有研究表示，医疗质量安全核心制度与“严重不负责任”行为的认定存在密切关系，在医疗事故罪的认定过程中起着重要作用[2]。另一方面，医疗质量安全核心制度在发展过程中，其内涵的科学性与严谨性不断提升，对医疗质量与安全管理水平提升具有促进作用[3]。对于急危重患者而言，医疗质量安全核心制度是其获得及时有效治疗的重要保障。只有严格落实各项医疗核心制度并加强监督，强化医务人员职业素养、法律意识、沟通技巧等，才能更好地保障患者安全，提高医疗质量。

2.1 明确急危重患者范围

急危重患者抢救制度要点之一：明确急危重患者范围。急危重患者范围包括但不限于：(1)病情危重，不立即处置可能危及生命或出现重要脏器功能严重损害；(2)生命体征不稳定并有恶化倾向；(3)检验或检查结果出现危急值，必须紧急处置等。

上述1.1.1案例中，患者多次诉“憋气”症状为明显的“呼吸困难”。“呼吸”是急危重患者快速识别8项生命体征之一，监测呼吸频率是判断病情的先导[4]。“呼吸困难”是有生命危险的急危重患者典型表现之一，需采取紧急抢救治疗措施，但医方未给予紧急医疗措施，导致错失抢救时机。

急危重患者抢救贵在时间及时。2018年《急诊预检分诊专家共识》提出的分诊原则第一条即为急危重症优先就诊[5]。因此，医方需根据本机构或科室常见疾病谱确定及细化急危重患者范围，加强对一线医务人员培训和业务能力考查，提高其急危重患者发现和抢救能力。

2.2 规范书写抢救记录

急危重患者抢救制度要点之二：规范书写抢救记录。抢救完成后6 h内应据实将抢救记录记入病历，并加以注明，记录时间应具体到分钟，主持抢救人员应审核并签字，门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

上述1.2.1案例中，医方抢救记录书写不规范、不及时，是激化医患矛盾的影响因素。准确、完整的抢救记录能反映医院的抢救水平，同时也是教学及科研的重要资料[6]。抢救记录是急危重患者治疗、抢救过程的原始记录，可以为医疗纠纷提供文字证据，具有法律效应，是病历中不可缺少的重要组成部分[7]。但医务人员“重抢救轻记录”现象时有发生，医护沟通不畅，法律意识淡薄。究其原因，为医疗机构病历书写培训不规范，病历管理不到位等导致[8]。建议医疗机构加强对医务人员职业素养及法律法规培训，完善病历书写管理制度，加强病历质控管理，强化医护沟通，持续提升抢救记录书写质量，从而降低医疗风险。

2.3 落实知情同意

急危重患者抢救制度要点之三：落实知情同意。《民法典》规定，医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施，需实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不宜向患者说明的，应向患者近亲属说明，并取得其明确同意。遇抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可以立即实施相应医疗措施[9]。

上述1.3.1案例中，患者生命垂危需立即施行手术，医院未尽充分告知义务，并在不能取得患者及其近亲属意见时，未实施相应医疗紧急救治，为此承担相应法律责任。

关于“不能取得近亲属意见”，《民法典》规定：(1)患者生命垂危，无法表达意思，近亲属不在救治现场或无法与患者近亲属取得联系；(2)患者病情危重，病程发展迅速，需立即实施救治措施，来不及征求患者意见，或无近亲属在场，也来不及征求医疗机构负责人批准。若患者生命垂危，无法表达主观意志，患者近亲属不同意实施抢救行为，医方不能实施该医疗行为，但医疗机构应保存好相关告知证据[9]。1.3.1案例中，患者病情危急且近亲属不在场，属于“不能取得患者近亲属意见”情况。关于此类患者及患者近亲属知情同意问题，医务人员对相关法律法规条例应有明确认知，并把握好不同情况下的处理原则。医护培养单位、医疗机构等应加强医务人员的法律知识、职业素养、沟通技巧培训与考核，促使医务人员主动学习，重视患方知情同意权。

2.4 强化急危重患者多学科救治

急危重患者抢救制度要点之四：强化多学科救治。急危重患者涉及多发性损伤或多脏器病变时，应及时请专科医师会诊，并由现场主持抢救的最高资质医师主持多学科会诊。根据会诊意见，由可能威胁到患者生命的最主要疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救；如落实救治科室存在争议，应立即通知医疗管理部门予以协调确认；限于设备或技术条件，非本机构诊疗范围内的急危重患者，应及时转诊并提供必要帮助[10]。

上述1.4.1案例中，患者在各科室会诊后由非威胁到生命最主要疾病的科室收治，明显存在科室之间推诿现象。对急危重患者，医师应采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置[11]。但急危重患者抢救投入大、风险高，为了避免发生推诿现象，首诊负责制至关重要。首诊医师有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为

决定权，任何科室、个人不得以任何理由推诿或拒绝。严格执行首诊负责制并加强监督，是急危重患者得到及时有效、连贯有序救治的重要保证。