——张圣宏 刘 琍 晏晨阳*

1 上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032 2 上海市第一人民医院 上海 200080

医院信息系统(Hospital Information System，HIS)是现代化医院运营的技术支撑。自“十二五”以来，我国积极推进医院信息化建设。现阶段，我国大多数三级医院已经使用了包括电子病历系统和医嘱系统在内的多种HIS，二级医院和一级医院信息化覆盖率也将在2022年达到60%和40%[1]。随着医疗工作对信息系统的依赖程度日益增强，信息传递的准确性、时效性及可靠性已成为医疗安全的重要保障。本研究通过分析1例信息传递错误事件，探讨医院信息化建设质量与安全。

1 事件回顾

2020年1月14日，患者男，65岁，因“两年前左前臂吻合口及头静脉逐渐出现瘤样扩张，进行性增大”收治某院。血管外科急查患者抗HIV抗体、乙肝两对半等术前传染病四项检查。次日8:38，血管外科开具医嘱，于1月16日行“左上臂自体动静脉瘘修补术”。11:09住院医生工作站中患者抗HIV抗体回报为阴性。11:10麻醉科拟行术前访视，采用360闭环管理系统查看时发现患者抗HIV抗体阳性，与住院医生工作站中结果不一致，遂与相关科室联系。11:13信息科核查确认两个系统报告结果不一致并进行排查。11:15经检验科核查，该患者抗HIV抗体第1次检查结果为阳性，后多次复测结果为阴性，故最终确定为阴性并发布。11:20麻醉医师与血管外科医师再次查看报告，两个系统中患者抗HIV抗体均为阴性，结果一致。血管外科遂按原计划实施手术。后检验科和麻醉科分别上报信息不良事件。

2 原因分析

接不良事件报告后，医院质控办立即启动信息不良事件处理流程，即刻与相关科室沟通并进行调查分析。根据该院不良事件分级分类管理制度，该事件为信息安全不良事件，等级为临界差错。通过追溯性分析，原因如下：

2.1 医师使用两个系统查看报告

2.1.1 住院医生工作站 住院医生工作站是患者住院期间病房医师书写病历、开具医嘱、查看住院期间检验检查结果所使用的系统，其不具备调阅门急诊病史及检验检查结果的功能。

2.1.2 360闭环管理系统 该院自2017年起，于门诊医生工作站、住院医生工作站、手术管理系统等嵌入360闭环管理系统，是一种可调阅患者既往该院所有门急诊、住院诊治信息的管理平台。该系统还可查看医疗各环节执行情况。

麻醉科医生在手术前需进行访视，对患者进行评估。因部分手术科室常于门急诊开具检查，待入院后可即刻安排手术。因此，麻醉医师常通过360闭环管理系统查看患者既往就诊信息。

2.2 两个系统数据抓取模式不同

2.2.1 360闭环管理系统 该系统是基于时间戳CDC(Changed Data Capture，变化数据捕获)模式抽取实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System，LIMS)数据。这种抓取模式需要扫描LIMS系统中的全量数据，并与上一次扫描结果比较每一项数据时间戳，抽取发生变化的数据。由于全量数据扫描与比较的工作量大，通常使用定时任务方式，周期性地完成数据抓取任务。此外，在仅基于LIMS系统数据的情况下，无法感知实际业务状态，抓取到的信息可能处于中间状态。例如，部分化验项目会存在多条检测数据，新产生的复测数据会覆盖上一次检测数据，如当前数据抽取周期处于两次检测之间，则可能会获取到与最终结果不相符的数据。

2.2.2 住院医生工作站 住院医生工作站系统采用日志CDC模式。这种模式需要在LIMS中添加系统日志表，并且当LIMS系统业务数据发生变化时，需向系统日志表末尾追加日志记录，住院医生工作站系统通过检测系统日志表末尾的状态，从上一次抽取日志的位置之后读取LIMS系统日志表，抓取日志记录，得到其中的数据。由于不再需要扫描全量数据，仅按顺序读取日志表末尾的记录即可，因此日志CDC模式具有实时性高、速度快等优点。同时，LIMS系统能够按照实际业务情况发布日志，因此避免了住院医生工作站抓取到中间状态的数据。但也因此需要修改LIMS系统，在相应时机添加发布的日志模块，这对原有系统侵入性较大，且改造工作量较大。

因360闭环管理系统中数据来源于LIMS、医学影像管理系统、住院医生工作站、护理信息管理系统、手术管理系统等，涉及广泛，若采用日志CDC模式，需对各业务系统进行较大改动，将可能影响医院正常业务工作开展。故设计时采用时间戳CDC模式。

2.3 两个信息系统取数存在时间差

现实情况中，住院医生工作站数据实时更新，360闭环管理系统每10 min扫描、比较并更新1次数据。由于360闭环管理系统数据抓取模式为时间戳CDC，如果在某次扫描前产生了未审核的数据，并还未产生最终数据，且临床医生恰好在此时通过住院医生工作站系统查询数据，将可能获取错误数据，导致临床医生产生错误判断。

2.4 敏感阳性数据无警示提醒

LIMS内未设置预警功能，当首次检查分析结果与复测结果差距较大，或定性情况不一致时，审核、发布前未有警示。

3 系统完善与改进

3.1 筛查既往报告

排查该院全部业务系统，比对不同系统间报告数据一致性，确保辅助检查科室发布的数据与各业务系统内数据一致。

3.2 优化系统

3.2.1 优化数据抽取方式 优化360闭环管理系统数据抽取方式。因其涉及多个业务工作系统，故选用快照式，其数据抽取速度快，可确保数据实时更新，并采用发布订阅模式，不显示审核尚未通过的数据。

3.2.2 建立数据核查比对机制 为保障患者安全，该院建立了数据核查比对机制，由信息中心设定两名数据专管员，分别定期对各业务系统数据进行轮转抽查，并将结果进行比对后记录在案，形成数据管理日志。

3.3 建立关键重要指标二次核查机制

以国家、上海市质控中心核查指标库为基础，立足实际开展重点病种及医院危急值目录，梳理出对临床诊治方式具有指导意义的检验、检查结果指标，建立关键重要检查检验目录清单。对于清单中涉及的所有检查检验指标， 在LIMS、医学影像信息系统等业务系统内增设弹窗警示功能，当目录中各项目首次分析结果与复测数值差距较大或定性情况不一致时，发布前系统将弹窗警示，需人工再次确认后方可进行下一步操作。后台同时收集该类情况，每月具体分析，动态完善关键重要检查检验目录清单。

3.4 开展系统培训

各辅助检查科室新员工可能对实验室、影像等报告发布系统熟悉程度有限，易误操作导致错误报告发布而后撤回情况发生。故需针对不同辅助检查科室的报告书写与发布系统进行操作培训。各科室业务系统操作培训实现科内新员工、规培医师、进修医师全覆盖。

3.5 建立沟通机制

辅助检查科室、临床科室、麻醉科室习惯使用不同系统查看检验检查结果。若三方缺乏沟通，则无法发现报告错误，可能导致临床医师采用错误报告判断病情，对患者造成伤害。故建立沟通机制，鼓励各科室与辅助检查科室定期沟通，特别当检验检查结果与临床不符时，应及时反馈复查确认。

3.6 营造安全文化氛围

召开会议汇报调查处理情况，鼓励各职工共同参与患者安全文化建设，上报各类不良事件，保障患者安全。

4 改进效果

信息中心修改360闭环管理系统数据抽取方式为快照式时间戳CDC模式，可快速抓取变化数据，经多个业务系统测试，未再发生抓取中间状态数据情况。临床科室与辅助检查科室形成“随问随答”习惯，累计解决问题百余次。

5 讨论

信息化建设是医疗机构高质量发展的有效途径，可为诊疗活动提供决策支持，减少失误与差错，保障患者安全[2]。自2017年起，该院各医疗环节高度依赖信息系统，包括使用二维码信息识别患者身份、电子化交班、危急值电子化传报和系统警示、扫码进行患者交接和药品转运等，提高了工作效率，降低了人为过失过错。本研究案例启示如下：

一是统筹规划，减少二次开发。该院早期各业务系统彼此独立，由于业务发展和质量管理需要，对业务系统间数据互通进行了二次开发。因开发团队与原业务系统研发团队不一致，开发人员对业务系统中数据状态认知有限，采用不适宜的方式抓取数据，从而导致了本案例事件发生。

医疗机构在对各系统进行二次开发时，应更加关注消除信息孤岛，实现业务系统功能整合和数据共享。建议信息部门充分了解数据生产方与消费方特性，如是否会产生中间临时数据等。当设计好数据交互方法时，应在各业务系统进行测试，确保交互过程中不误取数据。新建医疗机构则应在参照2018年4月印发的《全国医院信息化建设标准与规范(试行)》基础上充分考虑单位需求及发展需要，统筹规划，加强信息标准化建设，构建统一的集成平台，减少二次开发和系统对接成本，降低错误发生概率。

二是互联互通，确保信息准确传递。近年来，我国一直在推动医疗健康信息互联互通[3]。2016年国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，加强应用医疗健康大数据，建立跨部门、跨领域密切配合的健康医疗数据共享机制。2018年国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，2020年国家卫生健康委员会印发《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》，要求持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，推进系统整合和互联互通，促进智慧医院发展[4-5]。

在既往医疗机构信息化建设推进过程中，往往更注重信息质量与安全[6]。目前，不同医院信息系统不同，且不同系统具有不同信息统计标准[7]，需建立各数据接口以传递数据。当信息数据经加工转换，被多个医疗机构、多个部门重复使用时，错误的数据被传递将引起严重后果。因此，医院信息化建设必须高度重视信息标准的遵循和应用，把采用国家、行业标准的符合度作为信息平台建设的重要指标，并逐步完善标准化改造与升级。先打通医疗机构内部各业务系统的信息数据壁垒，实现多系统对接，测试数据传递无误后，再逐步实现不同机构的数据互联互通，确保信息准确传递。

三是降低人为错误。尽管信息系统替代了许多人工工作，但仍有部分人工环节是无法用机器替代的。这些环节可在信息数据获取上游产生错误并由信息系统全程传递。因此，应当制定相应制度与措施，以提高录入前信息的准确性，如对新员工、规范化培训人员、进修人员等进行相关业务系统操作培训。此外，作为信息接收端，当临床医生认为患者检验检查结果与其症状、体征有明显不符时，也应及时与辅助检查科室沟通、核对，查找原因，不应盲目接受“不符”的检查结果，导致误判误治。

四是鼓励主动上报不良事件。不良事件主动上报及处理是医院优化管理的重要途径[8-9]。医疗机构

应进一步完善院内不良事件主动上报和处置流程，构建不良事件闭环管理机制，营造良好的医院安全文化氛围。建议医院质量委员会定期召开会议，对主动上报的不良事件进行分析和讲评，对促进系统完善的案例进行总结和分享，进一步促进医院安全文化构建。